护理文书的书写规范培训课件.ppt

护理文书书写规范 杨淑琴 目 录 一、规范护理病历的目的 二、常见问题与法律责任 三、怎样书写护理病历 一、规范书写护理病历的目的 节约护士书写时间 提 高 书写质量 提高基础 护理质量 规 避 法律风险 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？” 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律 记录语言不准确或不清楚 （×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 （√）指导（协助）患者2小时翻身1次 （×）嘱患者家属24小时留陪护 （√）告知家属需留陪护人员 告知患者或家属做的操作如何记 “患者要求外出，嘱多穿衣” “患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置” “测快速血糖19.3，告知医生，未做处理” “腰背部疼痛” “左胸部疼痛” 书写-- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？ 易纠纷的语言 ： 护理记录要求真实客观、排除主观 二、怎样书写护理文书 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）出入量记录单 （四）护理记录 客观、真实、准确、及时、完整、规范 出入量记录单 入量的项目： ①注明：经静脉输注的药物 ②口服的各种食物和饮料 ③经鼻胃管、肠管输入的营养液等 出入量记录单 出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等. 液体以ml为单位记录 注明药名 护理记录单 适用范围： ① 告病重、病危患者 ② 一般手术患者病情观察 ③ 病情发生变化、需要监护的患者 ④ 需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者 抢救记录 急诊入院 转ICU 抢 救 异常出院 ICU 抢 救 死亡 外科版块 脑外伤 急诊入院 手 术 转ＩＣＵ 病 重 特殊病人描述 导尿管、胃管 问题皮肤处理 转科 特殊治疗 转科 手术 PICC置管/拔管 输血 患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。 特殊 版块 三、护理记录中的常见问题 ① 监测项目未按要求填写、空缺不填写（例如：入院评估单）。 ② 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。 ③ 内容不一致:护理、病程记录、体温单等。 ④ 复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。 ⑤ 术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。 ⑥ 未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。 无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。 三、护理文件中的法律责任问题 ① 护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。 ② 为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 ③ 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。 ④ 非抢救时间执行医生的口头医嘱。 《医疗事故处理条例》 中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。