急性心肌梗死诊断和治疗指南汇编..pptVIP

溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级（造影剂量充盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 ① ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证:2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHg）或心率增快（100bpm）的患者治疗意义更大。 ② ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证:ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 适应症 ③ ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗. ④ ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。--首先应镇痛、↓BP（ NTG 、β受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCA或支架植入术。 ⑤ ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证:虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 ①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 ③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 ⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。 ⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 ⑧近期（3周）外科大手术。 ⑨近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 ⑩妊娠。 溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） 溶栓治疗方案 U.K国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物； U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30 ’完毕； 溶栓开始后2-3小时内每30 ’做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。 24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否； 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h?7天，同时服ASA 300mgQd ?7天，然后改50mg Qd，终身服药。 溶栓后监测ACT和出、凝血指标； 再通率约60-70％。 冠脉再通的判断 胸痛2小时内明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； 2小时内出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）； 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 溶栓治疗的存在问题 再通率低，TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ 禁忌症－适合溶栓者仅50％左右 出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1% 急诊PTCA＋支架 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。 可出现无再流现象 冠脉造影与支架置入术 新建文件夹\造影显示右冠闭塞.mp4 新建文件夹\支架置入后.mp4 药物治疗 硝酸酯 ?-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 洋地黄 冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案 A（1）阿司匹林（Aspilin） （2