护理文书书写-实习生.pptVIP

实习护士护理文书写培训讲稿 质控科 周星跃 主要内容 护理文书书写基本原则及要求 护理文书书写要求及存在问题 ＊ 三测单 ＊ 长期医嘱单 ＊ 临时医嘱单 ＊ 护理记录单 护理病历质控管理办法 1 、原则 基本原则：按湖南省2011年《护理文书书写规范及管理规定》为蓝本，结合本院护理部要求为指南，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；为教学、科研提供可靠的客观资料；规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故和纠纷发生。 2. 要求： ③各种表格认真填写楣栏内容、楣底内容（姓名、科室、床号、住院号、页码）电子病历自动生成。 ④表述准确、语句通顺、标点正确。发现错误及时修改。 ⑤实习护士、无执照护士书写的内容，必须经代教教师审核、签名。 一 三 测 单 ⑧大、小便填写次数：大便未解用“0”、有小便用“+”、无尿用“0”号表示；大小便失禁用“※”表示； 肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示；灌肠用“E”表示，“0/E； 1，2/E（下午或晚上灌肠）； 1/E,0（上午或早晨灌肠）”； 人工肛用“☆”表示（如直肠癌术后）；记出入水量用数字表示，第一次不足24小时记录实际时间，如16h1800ml。16小时20分记录：16+20÷60=16.3h 16.3h1800ml 一 三 测 单 ⑨楣底栏目：入院时记录体重、血压；病情不能称体重者：用“平车”记录，入院后周体重用 “卧床” 记录。药物过敏的药物过敏栏内填写过敏药物。总之：入院体重只有“数字和平车”，入院后周体重只有“数字和卧床”。 二 长 期 电子医 嘱 单 2、长期医嘱单存在的问题 ①医嘱没有先按“护理常规、护理级别、饮食”顺序开 ②医嘱不完整、不正确，如 ：中心吸氧 、中药直肠滴入Qd、空腹血糖+餐后。（持续低流量吸氧 中药直肠滴入 100ml Qd 空腹血糖+餐后两小时） 二 长 期 电子医 嘱 单 ③抗生素医嘱时间在皮试时间之前或与皮试同一时间开（抗生素医嘱必须在皮试执行时间后15-20分钟才能开）。 ④漏执行时间及执行护士签名。 ⑤压疮病人未开“压疮护理常规医嘱” 三 临 时 医 嘱 单 ④皮试阳性用“（+）”表示，并在三测单中记录；阴性则用“（一）”，执行时间内签写做皮试时间。 ⑤因故“如缺药、拒绝治疗等”未执行的医嘱，应在执行时间栏内填写“未执行”，并在重护单中记录未执行原因。 三 临 时 医 嘱 单 ⑥执行不正确医嘱：当病人有心跳、呼吸、脉搏、血压时，医嘱心肺复苏，护士有执行签名；药物剂量写错，护士签执行（西地兰 0.2 IV）。正确为 西地兰 0.2mg IV ⑦长期医嘱开在临时医嘱单上（林格500ml静滴Qd），正确为： 林格注射液 500ml ivgtt 一次 三 临 时 医 嘱 单 ⑧医嘱不规范：一般灌肠、心脏按压（保留或清洁灌肠、胸外心脏按压） ⑨死亡病人缺床边心电图或尸体料理医嘱或心电图与尸体料理同一时间执行。 四 护 理 记 录 单 ⑤瞳孔观察：电子病历只需填数字。病情栏内记录“危”“重”。 ⑥卧位按左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧位记录。 ⑦皮肤记录：破损、压疮等，此两项在病情栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果，压疮入院当周评估2-3次，以后每周评估一次，直至治愈。 四 护 理 记 录 单 ⑧护理记录内容要与医师记录尽量保持一致，特别是抢救记录，死亡病历抢救记录写简单的总结性记录。 四 护 理 记 录 单 2、护理记录单存在的问题 ①漏测生命体征、神志、瞳孔、Spao2 %,房颤病人未监测心率。 ②病情记录错误：神志 嗜睡-记录入睡困难；昏睡-记录精神可；昏迷病人记录精神差。 ③病情记录不妥：早晨7时交班记录“入睡差”，正确为：患者夜间睡眠差； ④记录不连贯：入院时神志“嗜睡”，以后无神志记录 四 护 理 记 录 单 ⑤记录不妥：双下肢贴有胶布，无法观察皮肤；血压200/98mmHg，血压高，告之医师未做处理。 ⑥概念错误：体温38℃-38.9℃记录为低热，少尿记录描述错误 ⑦ 转科病人病情记录前后出入太大：神志由昏睡突然转为清醒；瞳孔由等大等园突然变成一大一小。转科前无压疮，转科后有压疮。 ⑧抢救记录：生命体征记录不准确，无心跳、呼吸，有血压和血氧饱和度； 有心跳、呼吸 行胸外心脏按压 护理病历质控管理办法 一、评定原则 1、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评级。 2、评估终末病历质量时，首先采用单项否决的方法，如果病历中缺以下项目之一者