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白血病的检验和诊断part3 上海第二医科大学 瑞金临床医学院 胡翊群 首先用TdT及第一线单克隆抗体诊断T或B系急淋与AML相鉴别，再进一步结合二线单克隆抗体确定ALL各亚型。ALL各亚型细胞免疫标志：早B前体-ALL为HLA-DR、CD19；普通B-ALL为CD10、CD19、CD20；前B-ALL为CD19、CD20、CD22、Cyu；B-ALL为CD19、CD20、CD22、SIg；早T前体-ALL为CD7、CD5；T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。 大约有10%~15%的儿童ALL和25%~30%成人ALL其白血病细胞可同时表达髓系抗原，常见CD13或CD33。 急淋免疫学分型不同，临床表现与预后亦有差异，C-ALL和前B-ALL预后良好，早期B前体-ALL预后较差，B-ALL及T-ALL预后差。成人早期前T-ALL较其它ALL更凶险，儿童前B-ALL(表达μ链，无轻链)较其它B-前体-ALL有较高复发危险。 急性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocyic leukemia，ALL) ，简称“急淋”，是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织 ( 特别是骨髓、脾脏和淋巴结 ) 异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。本病可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病类型，在成人白血病中ALL明显低于AML，男性多于女性。临床上起病多急骤，发热、中至重度贫血、皮肤粘膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大，轻、中度肝脾肿大较其它白血病为多见，骨关节疼痛及胸骨压痛较明显，并发中枢神经系统白血病(central nervous systematic leukemia，CNSL)的发病率较高，可发生在病程的任何阶段，完全缓解期发病率较高是白血病复发及死亡的主要原因。睾丸白血病及高尿酸血症发病率也高。 有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，大于30％，可高达50％~90％。伴有形态异常，如胞核形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹及裂痕，核染色质呈泥浆状或咖啡色颗粒状，核仁大，胞质内有空泡，这类细胞称为副原始淋巴细胞或Rieder＇s细胞，成熟淋巴细胞较少见。粒细胞系统增生受抑制，粒细胞减少，甚至少见。红细胞系统增生也受抑制，幼红细胞少见或不见。巨核细胞系多数显著减少或不见，血小板减少。退化细胞明显增多，蓝细胞(涂沫细胞)多见，这是急淋的特征之一。 目前国际通用FAB形态学分型，即按照白血病细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急淋分为L1、L2、L3三种亚型，按上述分型允许有不符合条件的细胞可高至25％。 细胞化学染色 (1)过氧化物酶(POX)与苏丹黑(SBB)染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞小于3％，可能是残存的正常原始粒细胞。部分病人成熟中性粒细胞内该酶的活性明显增高，依此ALL-L1、L2型可与AML-M1型鉴别。 (2)糖原(PAS)染色：约20％~80％的原淋巴细胞呈阳性反应，显红色颗粒状、块状或呈环状排列，而其胞质背景清晰。 (3)酸性磷酸酶(ACP)染色：T细胞阳性，B细胞阴性。 (4)α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色：呈阴性反应。 (5)NAP积分：往往增高。 大约70%~90％的急淋有克隆性核型异常，其中66％为特异性染色体重排。 （1） 染色体数目异常，急淋按染色体总数可分为五型：＞50的超二倍体，见于25%~30%的儿童急淋，免疫学标记示CD10阳性的早期前B细胞表型，患儿年龄2~10岁，白细胞计数不高，化疗效果好；47%~50%的超二倍体，见于10%~15%的急淋，预后居中；假二倍体，见于40%的急淋，详见结构异常部分；正常二倍体，见于10%~15%的急淋，T细胞急淋中正常核型者高达30%，预后居中；亚二倍体 / 近单倍体，前者见于7%~8%的急淋，后者见于不到1%的急淋。 （2） 染色体结构异常可见非特异性结构重排6q-、t / del(9p)、t / del(12p)和特异性结构重排。特异性结构重排和免疫学亚型相关。 早B前体-ALL为L1、L2型，可见t(4；11)染色体易位导致ALLl-AF4融合基因，此型多见于2％儿童(16个月以下)急淋，新生儿多见。提出此型易位可能是先天性ALL的重要特征。白细胞计数显著增高，可大于100×109 / L。易并发中枢神经系统白血病，预后差。染色体易位t(9；22)(q34；q11)称Ph染色体，见于2％~5％的儿童急淋和15％~33％的成人急淋，主要在本型、前B-ALL和C-ALL检出。易位形成BCR-ABL融合基因与慢粒的融合基因不同，临床特点为白细胞显著增高，可达300×109