医院病历书写基本规范 理解 实施 问题.pptVIP

《病历书写基本规范》 曾跃萍 北京地坛医院 病案科 病历日益为医疗机构所重视 过去7年的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 病历规范书写的重要性（1） 病历的功能在扩展 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历规范书写的重要性（2） 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式书写 按照规范性文件所规定的内容要求书写 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历书写与保管，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权） 新规范的主要变化（1） 一、新增的项目及内容要求： 基本原则增加 “规范”、书写的日期和时间要求 有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书 计算机打印病历的要求 新规范的主要变化（2） 二、对某些项目提出更具体的内容要求 ： 急诊留观记录 入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史 首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 新规范的主要变化 （3） 三、对某些项目提出了新的要求： 病历修改中的签名 会诊记录应另页书写，并对完成会诊的时限及记录时间有具体的规定，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结要求记录手术者术前查看患者相关情况 知情同意书签署的要求（签署意见、“经治医师和术者”两人签名 ） “手术护理记录”更名为“手术清点记录” 新规范的主要变化 （4） 四、删除的项目和内容要求 ： 删除了“对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录” 删除了一般患者护理记录 卫生部发布的《关于加强医院临床护理工作的通知》中护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 问题依然存在 病历定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。 条文解读（与2002版比较） 基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 基本要求 两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理记录 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复 客观性是病历的根本属性和要求 病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录 客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 如何理解“及时” 无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延