吞咽困难幻灯.ppt

吞咽困难的研究和总结 天津医科大学总医院神经内科 吴 伟 吞咽动作可分为四个阶段：口准备、口自主、咽和食管阶段。 口准备阶段：咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。为自主阶段 口自主阶段：舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。为自主阶段。 咽阶段：是指食团从进入口咽不到通过食管上括约肌（也称环咽肌）进入食管的这一非自主阶段。 食管阶段：食团进入食管的阶段。 正常吞咽的神经机制 吞咽的神经控制包括3个成分：传入传出系统，包括脑神经的感觉传入和运动传出；脑干吞咽中枢反射性协调吞咽；皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽。 皮质吞咽中枢的部位、功能和皮质下通路： 人自主吞咽可能有多个脑代表区，存在明显单侧化。目前认为皮质吞咽中枢部位是前外侧皮质或运动区皮质外侧；或初级运动区皮质面部代表区前尾侧区域；或中央前回最下部和额下回后部。皮质中枢的作用是启动吞咽和控制口咽阶段。与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式，通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能。吞咽的皮质下通路尚未完全明确。可能是皮质下行纤维经内囊和下丘脑到达黑质，然后再到中脑网状结构，由这些区域再发出纤维到达延髓吞咽中枢。 脑干吞咽中枢及其功能： 脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器，控制和调节吞咽反射。由前运动神经元（premotor neurone, PMN）构成，与吞咽皮质紧密联系。双侧对称存在的中枢分别包括2个区域：孤束核及其周围网状结构构成背侧区；疑核及其周围网状结构构成腹侧区。双侧呈交叉性紧密联系（抑制对侧运动神经元），以确保吞咽协调完成。每侧中枢都可协调咽和食管阶段，并支配同侧吞咽肌及对侧部分括约肌。 参与吞咽的脑神经： 迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软腭上提、声带闭和和会厌反折。下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发吞咽的关键因素。 位于三叉神经运动核后部和附近网状结构内的吞咽运动神经元称为PSN，支配口肌群。 舌下神经核支配颏舌肌、茎突舌骨肌和舌骨舌肌。 来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌。 吞咽困难 定义：卒中患者吞咽困难是指不能安全地把食团从口运送到胃而无误吸。分为口咽、食管吞咽困难两种类型。 病理机制： 口阶段异常：舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起唾液积聚、流涎、还可有构音障碍，影响咀嚼和食团形成，吞咽延迟或无吞咽；舌和硬腭不能形成封闭的腔，食物可从口角流出或提前咽入而误吸。舌前2/3运动异常可导致食物抬举、塑形和推进障碍，舌做无效运动，表现为食物滞留在口腔一侧或溢出而不能送到口腔后部 咽阶段异常：软腭不能正常接触后咽壁或咽上括约肌收缩力弱致咽部食物滞留，发生鼻反流。舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量大大降低，咽阶段延长；咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱，则吞咽反射延迟或缺乏。误吸是吞咽困难最重要的并发症，指食物或唾液侵入气道，并进入真声带以下以下气管。决定卒中患者是否误吸的关键阶段是咽吞咽。口咽各种异常均可能造成误吸。 卒中后吞咽困难的神经机制 吞咽皮质损伤：导致吞咽启动时的犹豫表现或不能，有的部位可导致咽肌收缩力减弱或低位食管括约肌异常，单侧半球卒中确实可影响吞咽。 吞咽皮质损伤： 个体可能存在吞咽中枢的单侧化：双侧半球吞咽中枢代表区不对称，存在优势吞咽半球，损伤优势中枢可影响正常吞咽，出现吞咽困难。该优势不是单侧化于某半球。有人认为正常吞咽不需要双侧皮质吞咽中枢支配脑干，而主要取决于支配脑干吞咽中枢的皮质咽神经元的数量。特定部位与吞咽困难是否相关目前研究结果不一致：有人认为左侧卒中影响吞咽；有人认为半球损伤不能预测吞咽；有人发现右半球主要影响咽阶段；有人发现右半球可激活同侧和对侧神经元，而左半球主要激活同侧神经元。 吞咽皮质损伤： ? ? 咽的双侧通路：有发现表明吞咽的中枢通路是双侧的，单侧半球不能单独控制吞咽。 吞咽皮质损伤： 半球内的部位与吞咽困难的关系：单侧损伤中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难，但无口、舌失用、言语损伤和局部麻痹。有人发现一侧岛盖损伤可导致岛盖综合征，出现单侧腭肌、咽肌麻痹和吞咽困难。 皮质下行投射损伤 皮质损伤可损伤皮质下行投射纤维，损伤皮质下白质区域前部使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射联系中断，并干扰投射，出现吞咽困难和误吸。皮质延髓束参与主动吞咽的触发，并对延髓吞咽中枢有易化作用 ? 吞咽困难对卒中患者的影响 营养不良：出现吞咽困难的患者预后较差，容易并发感染 误吸和吸入性肺炎：误吸是卒中合并肺炎的主要原因，并可导致呼吸道阻塞。脑干卒中、双侧大脑半球卒中的患者误吸率较高。 吞咽困难的评估方法： 1．吞咽水实验：最常用的功能筛查实验，是用于神志清楚可以直立坐位的患者。 可