内分泌学-异源性激素分泌综合征.docVIP

第十一章 异源性激素分泌综合征 第一节 异源性激素 第四节 异源性生长激素释放素与生长激 发病机制 素综合征 异源性激素的来源与临床表现 病因与发病机制 异源性激素分泌综合征的诊断标准 临床表现 治疗原则 诊断 第二节 异源性促肾上腺皮质素综合征 治疗与预后 病因 第五节 肿瘤相关性高钙血症 发病机制与病理生理 病因与发病机理 临床表现 临床特征 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 治疗与预后 治疗 第三节 异源性促甲状腺素综合征 第六节 其他异源性激素分泌综合征 异源性TSH综合征 非胰岛素瘤相关性低血糖症 临床表现与实验室检查 异源性促性腺激素分泌综合征 诊断与鉴别诊断 其他罕见的异源性激素分泌综合征 治疗与预后 第一节 异源性激素 1928年，Brown等首次报道一例女性支气管癌患者出现糖尿病和多毛症。目前已有不少的异源性激素分泌综合征[ectopic hormone(s) secretion syndrome]的病例报道。最常见的有恶性肿瘤所致的激素相关性高钙血症，不适当AVP分泌综合征（SIAVP）和异源性ACTH综合征三种[1]。 在一般情况下，内分泌组织起源的肿瘤所分泌的激素应与相应内分泌组织正常分泌的激素相同。如果肿瘤分泌的激素与相应内分泌组织分泌的正常激素不同或非内分泌肿瘤（如肺癌、肝癌等）分泌的激素称为异源激素（ectopic hormone），这种现象称为异源激素分泌，引起临床表现者称为异源性激素分泌综合征，或称为异位激素分泌综合征。二十世纪80年代以来，异源性激素分泌综合征的概念的侧重点有些变化，目前认为[2]，异源性激素分泌综合征是指起源于非内分泌组织的肿瘤（多为恶性）分泌一种或多种激素或激素类似物而引起相应激素过多的症候群。另外，起源于内分泌组织的肿瘤，除正 常分泌的激素外，还合成和释放其他激素并引起相应临床表现者，也称为异源性激素分泌综合征。文献报道的异源性激素分泌综合征以前者（非内分泌肿瘤）占多数。 在临床上，认识异源性激素的意义在于：①异源激素产生临床症状，有助于较早诊断肿瘤；②异源激素可引起严重的并发症，如低钠血症、高钙危象等；③异源激素表现出的临床症状（如异源性ACTH引起的高皮质醇血症、SIAVP引起的低钠血症、恶性肿瘤引起的高钙血症）易被误诊为感染、肿瘤颅内转移等，导致治疗错误；④异源激素本身可作为肿瘤定位，观察疗效，监测肿瘤复发的重要指标[3]；⑤异源性激素的发现有利于发现新的激素，或将其细胞用于肿瘤病因的体外研究。 人们观察到肿瘤分泌异源激素的现象并不少见，但导致异源激素分泌综合征者不多，可能与以下几个方面的因素有关：①分泌的激素量少，不足以引起临床表现；②有些肿瘤分泌的激素仅有免疫活性而无生物活性或生物活性很低，或仅分泌激素原，所以无临床激素过量的表现；③有些肿瘤主要分泌一些无活性或低生物活性的激素片段，如人绒毛膜促性腺激素（HCG）的α或β亚基等[4]，不引起临床症状。 【发病机制】 目前，肿瘤产生异源激素的发生机制尚不清楚，归纳起来主要有两种假说[5]。一是APUD细胞假说。APUD细胞属于神经内分泌细胞，起源于外胚层神经嵴。有的形成内分泌腺体如垂体前叶、甲状腺、甲状旁腺、胰岛、胸腺、终鳃腺（人类为C细胞）及位于下丘脑的分泌AVP和催产素的细胞等；另有一部分散布在消化道粘膜，成为分泌消化道激素的细胞；还有一些则分布于胚胎期原肠的衍生器官中，如支气管、肝脏、胰腺、胆道系统、肾脏及膀胱等泌尿生殖系统；此外，在肾上腺髓质、交感神经节及化学感受器等处也可见到此类细胞。由于APUD细胞具有多潜能（多分化）作用，具有潜在分泌多肽激素的能力。正常情况下，上述各种含APUD细胞的组织不分泌激素，一旦发生肿瘤就可异源合成和分泌各种激素（被称为“返祖”现象）；当具有生物活性的异源激素达到一定分泌量时，可引起相应的激素过量的表现，出现异源性激素分泌综合征。文献报道的常见异源激素分泌肿瘤为支气管、肺、胰腺、胸腺、胃肠道等器官的肿瘤，与上述各组织起源肿瘤相符。 临床上见到的肺腺癌、大细胞肺癌等不是APUD细胞肿瘤，但往往分泌ACTH、MSH及降钙素等，其他非APUD系统组织也能产生PTH、HCG等激素，这些都无法用APUD细胞合成和分泌激素来解释。此外，为什么正常情况下上述器官的APUD细胞并不分泌激素，而发生肿瘤后就能大量合成与分泌激素？这种“返祖”现象的起因还有待进一步研究。 二是抑癌基因去抑制假说。人类基因组由3×109个碱基对组成，共编码约10万个基因。正常情况下，仅有约15%的基因表现出转录活性，另85%的基因处于抑制状态（非活化状态），从而导致细胞的形