班组安全标准化考核申请表.doc

安全标准化“合格班组” 申 报 表 班组名称 单位名称 所属行业 填报时间： 年 月 日 XXXX工会 XXXX安全环保部 一、基本情况调查 单位名称 班级名称 性 质 □一线 □二线 □三线 □检修 □工艺 □分析 □电器 □仪表 班 长 电 话 联系人 电 话 手 机 是否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 女职工人数 男职工人数 1．本次申请的考核为：□星级安全合格班组考核 □合格班组考核 2．是否已取得相关荣誉证书，如有请注明证书名称和发证机构： 3．安全标准化牵头单位： 4．计划在什么时间考核? 5．班组的相关负责人 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 7．班组涉及主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 9．班组涉及的危险工艺 工艺名称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 10．班组涉及的重大危险源： 11．班组涉及的特殊作业： 二、申请班组安全标准化合格考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤、轻伤、职业病和火灾、爆炸、中毒、工艺、设备（包括电器、仪表）的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康、消防影响的活动、产品和服务： 3．班组安全管理状况（安全、职业危害、消防管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□ 是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 班组简介 班组生产/服务的主要过程的流程图或示意图 班组所用主要生产设备和安全设施清单 班组安全标准化管理制度清单 自评报告 班组重大风险清单 班组标准作业程序清单 班组自评得分： 分 班长签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 单位名称 单位级别 班组名称 班组人数 班组任务 联系电话 邮箱地址 班组安全生产主要成绩 所 在 单 位 意 见 单 位 工 会 意 见 公 司 安 全 环 保 部 意 见 公 司 意 见 自评报告 单位名称： 班组地址： 电话： 自评/考核组长： 成员： 自评/考核日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评/考核情况概述： 附：《□自评/□考核汇总表》 自评/考核汇总表 序号 考核要素（B） 标准分 考核内容 自评分 考核分 备注 1 安全管理（A1） 30分 1.1 事故考核 10 班组全年无工伤事故、中毒及爆炸、着火、普通工艺、设备责任事故。 1.2 班组安全生产组织网络 5 成立班组安全生产领导小组，设立“一长两员”(即班组长、安全员、工会小组劳动保护监督员)。 1.3 班组员工岗位职责健全，推行“一岗双责” 2 班长、副班长、安全员、劳动保护监督员、各岗位工作职责、安全职责清楚，班组长对班组安全工作切实负责。 1.4 班组安全目标管理 1、实行安全生产目标管理，制订、量化、细化年度安全目标，每月考核一次，奖惩兑现，安全考核比重不得低于工资总额的10%； 2、全员签定安全承诺书、交纳风险抵押金；在计划、布置、检查、总结和评比生产的同时，计划、布置、检查、总结和评比安全工作； 3、做到个人无违章，岗位无隐患、班组无事故，有毒有害岗位的监测值不超过国家规定标准。 1.5 班组安全基础资料★ 2 1、有安全教育培训、隐患整改、安全活动、安全设施台账，有交接班、巡回检查记录； 2、班组各岗位的工艺操作规程、检修规程、岗位应急措施、安全管理制度配发到岗位。 1.6 班组安全生产规章制度、作业规程齐全 2 班组有10个安全管理制度；每个岗位有安全、消防、职防、环保作业规程、“八大制度”；每项工作有标准作业程序，全班组人员熟知。 1.7 班组安全教育培训 2 1、对新员工（包括临时工）进行32学时的三级安全教育； 2、班组人员年度安全技术和规章制度的教育培训达到20学时； 3、安全考试中，全班平均成绩达9