一例椎基底动脉系统脑梗死患者的诊断思路和分层治疗幻灯片.pptVIP

一例椎基底动脉系统脑梗死患者的诊断思路和分层治疗 病例摘要 1. 患者，男，76岁 2. 高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数 20×55(支×年)。 3. 患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵。 4. 入院查体Bp130/70mmHg，心、肺、腹查体未见异常。 5. 神经系统查体：神清，思睡，爆裂样语言，含混不清，双眼左向凝视可见细小水平眼震，快相向左，坐位右偏，Romberg征睁闭眼均阳性，右偏。 辅助检查 1、血脂：TC 4.34 mmol/L,TG 0.60 mmol/L , LDL 2.31 mmol/L , HDL1.46 mmol/L 2、超敏CRP：14.2mg/L 3、同型半胱氨酸：正常 4、血糖：空腹血糖7.4 mmol/L，随机血糖11.2 mmol/L 5、颈部血管彩色超声：双侧颈动脉斑块（软、混合性斑块），狭窄率23-35%。 6、心脏彩色超声：左房增大，主动脉瓣老年退行性变。 7、心电图：大致正常 8、颅脑MRI 9、颅脑MRA 入院诊断 脑梗死 左侧小脑上动脉，椎动脉 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞 高血压病3级，极高危 2型糖尿病 入院后治疗经过及病情变化 1、抗血小板聚集 危险因素或疾病 分数 评分 〈65岁 0 65---75岁 1 〉75岁 2 2 高血压 1 1 糖尿病 1 1 既往心肌梗死 1 其他心脏病（除外心梗或房颤） 1 外周动脉疾病 1 1 吸烟 1 1 既往TIA或缺血性卒中病史 1 0 最高分值 9分 6分 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R 6、监测血压正常，未予处置 经上述治疗，第2天患者站立不稳有所改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆裂样语言未见明显好转。 住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不稳再次突发加重。急查颅脑CT除外出血。 危险因素或疾病 分数 评分 〈65岁 0 65---75岁 1 〉75岁 2 2 高血压 1 1 糖尿病 1 1 既往心肌梗死 1 其他心脏病（除外心梗或房颤） 1 外周动脉疾病 1 1 吸烟 1 1 既往TIA或缺血性卒中病史 1 1 最高分值 9 7分 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 立即调整治疗方案 1、嘱患者多饮水 2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d 3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100 mg/d 患者头晕缓解，走路不稳改善 患者住院14天后出院，略有头晕，仍有爆裂样语言。能自行坐起，无偏斜。Romberg征睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下行走，转身。 院外继续予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监测血压。随诊3个月无脑梗塞再发。 诊断思路和治疗依据 根据： 存在缺血性脑血管病的易患因素：高血压、糖尿病； 卒中样发病； 有神经功能缺损的定位体征， 颅脑MRI见相应责任病灶， 该患脑梗死诊断明确。 根据 颅脑MRA征象，基底动脉狭窄，右侧后交通动脉开放 颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化 老年男性，高血压、糖尿病史。 考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。 责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、MRI表现吻合. 病理生理 低灌注 静息中起病； 颅脑MRA 动脉到动脉栓塞 超敏CRP高于正常 颈部血管超声见软、混合斑块。 根据抗血小板药物的分层选择，该患属于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+阿斯匹林）。 根据他汀类药物的分层选择，该患属于极高危，应立即启动强化降脂治疗LDL目标较入院时下降40%，或2.07mmol