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胆道疾病 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 肝内胆管:一、二、三级…… 肝外胆管: 胆总管,直径1cm,分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能 胆道疾病 Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). CT,MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy 胆道疾病 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性 胆道疾病-胆囊结石 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病 胆道疾病-胆囊结石 临床表现: 无症状(Silent Stone 20%~40%) 胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸. 转归: 无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆 囊管结石,胆源性胰腺炎 胆道疾病-胆囊结石 B超 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 胆囊切除(OC.MC.LC) 胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史 胆囊结石 Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunction 胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内 胆道疾病-肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻. 胆道疾病-肝外胆管结石的治疗 手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流 方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置 于拔除的指征 胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y) Oddi’s扩约肌成形及EST. 胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石 胆道疾病-胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:细菌感染,其他因素 病理:单纯性,化脓性,坏疽性 鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎. 治疗:保守,手术:切除,切开 急症手术指征:保守无效,胆囊明显大,张力 高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔 胆道疾病-胆道感染 急性非结石性胆囊炎 病因:不明,危重病人,长期TPN,感染病人 病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高. 诊断:易误诊 治疗: 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现） 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流 胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG) 肿瘤性：腺瘤、腺癌… 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症 胆囊息肉样病变 胆道肿瘤-胆