临时心脏起搏在现代全科医学中的应用.doc

临时心脏起搏在全科医学中的应用 随着老龄化社会的到来，急危重症患者也越来越多，而合并心律失常疾病的患者可能分布在不同学科里。介入性心脏病学技术的迅速普及与提高，越来越多的临床医生可以在 X线指引下熟练地安置临时心脏起搏器。但在实际临床工作中，相当多的病人由于病情危重或条件所限，要求必须迅速在床旁进行临时心脏起搏。因此，简单而实用的方法是应用球囊漂浮电极导管在床旁植入。 1.历史回顾 早在1804年，曾应用直流电刺激使断头尸体的心脏重新搏动。 1932年，Hyman应用其自行设计的一台由发条驱动的电脉冲发生器，刺激动物已停搏的心脏获得成功，并将该机器命名为人工心脏起搏器。 1952年，Zoll 在临床上首次应用体外起搏器成功地挽救了 2例濒死的三度房室阻滞患者。 1958年，Sening首次将镍-镉电池固定频率型心脏起搏器植入一位完全性房室阻滞的患者体内，这位患者先后更换了 25次起搏器，存活 46年，直到 86岁因癌症病故。1959年 Furman等经静脉植入心内膜电极导管至右心室起搏心脏获得成功，为人工心脏起搏器的实际临床应用奠定了基础。此后不久，经静脉植入电极导管临时起搏心脏开始逐渐应用于临床，成为心脏停搏、心脏阻滞、严重心动过缓患者的主要抢救措施，大大提高了抢救的成功率。 1973年，Schnitzler等最先报道了床边球囊漂浮电极导管临时起搏术，因其操作简便、省时，成功率高，进一步缩短了抢救成功的时间，使此项技术迅速得以推广应用，并已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一，挽救了许多病人的生命。 上个世纪80年代，Lang等对此项技术进行了更深入的研究，并与 X线指导下植入临时起搏器进行了比较，结果显示此项技术具有操作时间短、脱位率低和心律失常发生较少等优点。由于这种起搏技术简便易用，迅速推广普及到多个国家的各级医院，随机对照研究也证实了其实用性和有效性。 2.床旁球囊漂浮电极导管临时起搏系统的组成 床旁球囊漂浮电极导管临时起搏系统由脉冲发生器 （起搏器） 和与之相联的电极导管组成。脉冲发生器置于体外，由电源和电子元件构成。目前电源多采用 9V 干电池，而电子元件则采用集成电路或微芯片技术。随着集成电路的不断改进，脉冲发生器的功能也越来越复杂，除以前的单腔起搏外，有些还具有双腔起搏功能、快速刺激功能以及起搏分析功能。起搏电极导管的前端带有可充气球囊，可经电极导管尾端的充气口进行充气。电极导管的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导管经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的插孔相连。起搏电极导管有单极与双极之分，单极电极导管的顶部电极 （- ） 与脉冲发生器金属壳 （+） 构成单极起搏及感知，双极电极导管的顶部电极 （-） 与体部的环状电极 （ +） 构成双极起搏及感知。临时心脏起搏采用双极起搏和双极感知。 3.漂浮电极导管床旁临时心脏起搏的适应证 最初临时性心脏起搏仅用于严重心动过缓和心脏停搏的紧急抢救，但随着人们对心脏起搏的认识不断深入，择期植入临时心脏起搏进行外科手术和介入手术的保驾措施、应用电刺激终止室上性和室性心动过速、判断患者是否发生起搏器综合征、以及在永久起搏器植入前过度并初步评价起搏器植入后的疗效等非急救适应证不断拓宽，应用也越来越广泛 。 漂浮电极导管床旁临时心脏起搏的适应证主要包括 （1）严重窦房结功能不良、房室阻滞，伴血流动力学障碍或严重脑缺血症状； （2） 在植入永久心脏起搏器前进行过渡和保护； （3） 急性心肌梗死合并严重心动过缓、窦性停搏或房室阻滞； （4） 快慢综合征或慢快综合征患者应用抗心律失常药物或电复律前进行保护； （5） 长RR间期合并多形室速； （6） 超速刺激终止折返性室上性或室性心动过速； （7） 心脏停搏心肺复苏的抢救； （8） 择期植入为外科手术和介入手术进行保驾； （9） 判断患者是否发生起搏器综合征，以及初步评价起搏器植入后的疗效。 4.植入方法 器械准备 除脉冲发生器 （临时起搏器） 和球囊漂浮电极导管 （常为5F） 外，还需要普通心电图机或监护仪、18号普通穿刺针和6F-或7F动脉鞘，以及必要的局部麻醉和抢救药品、体外除颤器和消毒包 （如静脉切开包等）。 选择静脉入路 常用的静脉入路包括左锁骨下静脉、右颈内静脉和右股静脉。其中以左锁骨下静脉为首选，优点是导管走行方向与血管走向一致，不易进入其它分支，且导管植入后不影响患者的日常活动 （如下地行走） 和容易固定，主要的缺点是操作不当可发生气胸和静脉损伤，或误扩张动脉时不能进行压迫止血。其次选择右颈内静脉，穿刺点体表定位清楚、操作简单，导管也容易送入心腔，但缺点是病人的活动稍受限，且对气管切开的病人很难保证插管时的无菌操作。对于上述部位穿刺经验不足