小儿气管异物取出术麻醉的临床路径.docVIP

小儿气管异物取出术麻醉的临床路径 小儿气管异物取出术麻醉的临床路径 ATTENTION:手术与麻醉抢占呼吸道，麻醉风险极高，麻醉难度巨大 一、术前探视 1、一般情况：年龄、体重、发育情况 2、病史：病史时间、可能的异物（花生米可造成气道的高反应，果冻、口香糖无法取出易死亡）及症状（咳嗽、呼吸困难、喘鸣及窒息等） 3、生命体征：神智、心率、呼吸、氧饱和度。患儿多合并有缺氧或二氧化碳蓄积，对缺氧耐受差 4、查看诊断，确定异物的位置。声门口？主气管？支气管？（胸片有助于了解确定异物的位置和一些继发性的病变，如肺不张、肺炎、肺气肿等。部分异物透过X-ray,24H内报告可能为阴性。） 5、查看异物梗阻的程度。checkvalve（肺气肿）; ball valve（肺不张）; bypass valve（可通气）; stop valve（肺实变） 6、异物长时间留存，易造成反复肺炎发作。注意患儿是否合并肺炎、肺气肿、肺不张、气胸、心衰等。（气道应激性如何？） 二、麻醉前准备 1、向家属交待病情 2、抢救药物：肾上腺素、阿托品、司可林等 3、抢救设备：气管插管全套设备、除颤仪、吸引器等 4、人员准备：上级主治医生、耳鼻喉科医生（准备硬支气管镜，备战状态） 5、麻醉药品和麻醉用具 小儿麻醉药品稀释浓度较成人翻倍 气管导管型号=年龄/4+4上中下准备三个号 喉镜片，根据年龄选择合适镜片，弯镜片、直镜片 三、麻醉方式选择 1、局麻 2、全身麻醉（保留自主呼吸） 静脉注射异丙酚 1.5～2mg / k g，80～50ug/( kg· min )持续泵入。静脉注射瑞芬太尼1ug/kg,1min 后置人支气管镜，并以0.125～0.5ug/( k g· m i n ) 持续输注。瑞芬太尼应采取泵注的形式，静脉推注会引起血药浓度剧烈上升，导致呼吸抑制。 3、全身麻醉配合高频通气 应尽可能保留自主呼吸，避免正压通气-导致异物到气道更远端 4、复合表面麻醉可以有效降低手术风险 全麻用药前， 采用地塞米松10mg+羟甲叔丁肾上腺素40-80ug/kg超声雾化吸入5分钟。缓慢诱导后，待下颌松弛后用1%丁卡因对准会厌、双侧梨状窝、 声门喷雾 1 次； 3min后开始手术。该方法可有效减少呛咳、屏气、气管及支气管痉挛等并发症发生， 提高手术成功率， 降低手术风险 四、麻醉药物选择 1、异丙酚：具有起效快、 镇静催眠作用强、 苏醒迅速完全、 麻醉深度易于调节的特点， 在临床麻醉中广泛应用， 但用于气管异物取出术的最大争议是可能发生呼吸和循环抑制 2、r- 羟基丁酸钠：静脉注射后可产生类似睡眠状态， 对呼吸循环影响小，咽肌反射抑制，下领松弛，但麻醉后可出现心动过缓、 唾液分泌增多等反应，起效慢(20-30min)，作用时间长(60-90min)，无镇痛作用，易出现锥体外系反应。 3、瑞芬太尼：为超短效纯阿片受体激动剂， 镇痛作用强；可有效减轻支气管镜置人时刺激咽部及气管所引起的剧烈血流动力学变化 4、芬太尼：0.5-1ug/kg 5、复合用药：雷米芬太尼复合异丙酚可减少麻醉药用量， 麻醉过程更平稳， 并发症少且清醒迅速， 结合咪达唑仑基础麻醉， 具有顺行性遗忘及一定的肌肉松弛作用，清醒后不遗留痛苦记忆， 具有更大的优越性． 6、吸入麻醉药：诱导迅速、保持自主呼吸、易掌控。常用的是七氟醚，3-5%吸入，单独使用往往难以达到麻醉深度，可与表面麻醉配合。不要使用笑气，特别是合并肺气肿。 五、围术期管理 1、基础麻醉：可防止小孩过度哭闹，增加氧耗 2、建立可靠的静脉通道 3、术前用药：阿托品0.02mg/kg及地塞米松0.2mg/kg 4、局部麻醉可以有效减轻手术刺激，减少喉痉挛的发生几率，降低手术风险。 5、置入支撑喉镜、刺激隆突、抓取异物、退镜时，应提前加深麻醉。麻醉过浅，容易发生喉痉挛、支气管痉挛。 6、麻醉深度的判断，不应单依靠患儿的心率血压。主要通过自主呼吸来判断。 7、若发现异物卡在主气管，造成患儿不能通气，又不能及时取出，可果断推入支气管。 8、手术时因气管镜深入一侧肺，阻塞健侧肺，易造成氧饱和下降，需间断退出。 9、退镜时需充分吸引，止血 10、手术结束后辅助通气，防止肺不张，直至小孩苏醒，必要时插管送ICU 附1：高频通气 以比解剖死腔量还小的潮气量和较快的频率（1-40HZ）进行通气，使得气体在气道内更彻底的弥散，从而迅速排除二氧化碳，提高氧分压，在较低的气道平均压下维持良好的气体交换。 分为高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气 优点：降低气道压峰值及波动；期间胸腔内为负压，对自主呼吸干扰小；不干扰手术及吸引；对表面活性物质影响小；可通过很小的管道进行通气。 用途：用于新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸衰竭心肺复苏的时候使用；困难气道； 附2：气管异物取出