医院感染质控考核、奖惩制度.docVIP

医院感染质控考核、奖惩制度 为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步提高我中心医院感染预防与控制的质量，经研究制定本制度。 一、医院感染质控检查制度 1、成立医院感染质控考核小组 组长： 副组长：成员： 2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。 3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。 4、每季度汇总一次，并向具体科室反馈。 5、各科室对反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感领导小组。 二、医院感染管理奖罚制度： 1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚相关人员绩效分100分。 2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查因整改和追踪检测，扣罚相关人员绩效100分。 3、检查发现院感漏报每1例（次）扣罚主管医生绩效50分（迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣罚）；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生绩效50分。 4、违反《抗生素应用指导原则》，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情形轻重扣罚绩效。 5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重罚。 6、奖励制度： 1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。 2、对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加100分。 附表： 医院感染质控考核细则 项目 质 控 细 则 检查记录 一、 科室院感 小组工作 科室院感小组成员职责明确，积极配合院感工作。 知晓并落实院感管理、监测制度。 科室院感培训（会议），每年不少于6学时，有记录。考核达标 科室每月自查一次，发现院感安全隐患及时整改，填写“医院感染质量持续改进记录表”。 7.??对院感科质检通报文件或或督查意见，及时进行查因、落实整改措施，一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。 二、 院感病例 监测 发生院内感染病人，科室24小时内报院感科。熟悉报告程序。 已报告院感病例需同时填写病案首页“医院感染诊断”栏 。 了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。科室院感发病率≤8%，漏报率≤10%。；无菌手术切口感染率≤0.5%。 掌握抗感染药物合理运用原则，做到合理使用。 可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验，或其它相关检测。 发现医院感染流行趋势（暴发预警）时立即报告院感科，及时采取控制措施。 配合开展重点项目监测工作（呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等）。 三、 无菌操作原则 治疗室、换药室环境整洁、分区合理。 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩，严格执行手卫生。 无菌操作重点考核内容：换药、穿刺、拆线、配药等。 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间。 药物现用现配，配制的无菌药液不超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。 皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用（酒精1天、金雅碘1周），注明开启时间，瓶盖严密。 无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液＞钳关节上2/3处，污染即更换。 一次性器具不得重复使用，由设备科（药库）统一购入（做好相关证件审核、登记）。 一次性无菌物品存放清洁干燥的区域，无过期、无破损。 四、 落实消毒隔离制度 落实手卫生制度，洗手/手消毒方法正确（查看或考核）。 洗手设施完善，非接触式水龙头功能良好，出水网筛无脏污，洗手池及周围保持清洁，配备必要干手毛巾（纸巾）等。 洗手液尽量采用一次性容器，否则应定期消毒更换；洗手液不可稀释使用。 治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液，治疗、换药、查房等一病人一洗手/消毒手。 湿化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一消毒，存放干燥洁净区域。 氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次，湿化液用无菌溶液每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁无污迹。 科室配备常用防护用品，落实标准预防及职业安全防护措施，掌握锐器伤处理原则并及时报告。 地拖和抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒、悬挂晾