国际医学界的新进展：应用SBRT治疗早期非小细胞肺癌.doc

国际医学界的新进展： SBRT在早期不能手术切除的非小细胞肺癌应用的进展 背景：肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，早期肺癌的标准化治疗为手术治疗。但是大多数患者诊断明确时常合并各种并发症，因此失去手术的机会。局部切除手术并不能达到有效控制疾病的目的。以往应用常规放疗技术替代手术治疗非小细胞肺癌疗效差且毒副作用大。在过去十年里，立体定向全身放疗技术已经成为一种广泛应用于早期难治性肺癌人群的新技术。大量国际回顾性和前瞻性报告可行性，安全性和局部控制急性毒性小提高整体生癌症癌症死亡估计有7600000 56%和64%[1]。在全球范围内，肺癌是男性发病率和死亡率最高的肿瘤，是女性发病率第四、死亡为第二位的肿瘤。总的来说，2008年肺癌分别占总癌症13%（1600000）18%（1400000）[1]大约10–15%的非小细胞肺癌患者（）[4]。McGarry的研究结果显示，在75个不能手术切除的Ⅰ期肺癌患者中53%的患者死于未接受确切的治疗[8]。直到十年前，不能施行标准手术治疗的患者才有了有限的几种替代治疗：包括姑息性手术切除[9]和常规放疗[10]，尽管这些替代治疗不能达到标准手术切除的疗效 [11]。然而，近年来随着科技的高速发展，很多不能手术切除的患者也能通过非手术方法治愈，且无严重与治疗相关的并发症。在这些新兴的方法中，SBRT取得了最大的成绩，因为对于高危患者而言它是伤害性最小和耐受性最好的一种治疗方法。在全世界研究者的努力和经验积累下SBRT取得了快速的突破，但它真正的亮点是SBRT应用于肺部肿瘤已经成为一种国际潮流。这种全球化的影响可以解释为什么我们可以读到来自荷兰和日本两个遥远的国度的报道：他们都认为SBRT是不能手术切除的Ⅰ期非小细胞肺癌的首选治疗方法 [12]，并为当前的回顾性研究提供信息。 早期非小细胞肺癌放疗和SBRT的发展 常规放疗杀灭肿瘤细胞的有效性和安全性是肿瘤靶区的总处方剂量、每日分割剂量和荷瘤器官的照射量（和类型）之间相互作用的结果。从本质上讲，常规放疗是分割保护正常组织。也就是说，在每日给予适当的剂量（或分割通常为1.8-2.0Gy）的情况下延迟照射时间间隔（通常是一周）可以达到抗肿瘤所需的总剂量而正常组织结构损伤最小。在各种肿瘤的放射治疗中，肺部构造极具挑战性：一般来说它的放射耐受性有限，尤其是剂量很高的情况下；每日分割剂量越大延迟发生的副反应越严重；一般肿瘤体积大，会导致大部分正常器官受照射；而且常规放疗的的靶区不仅包括可定义的肿瘤体积，还要考虑肿瘤的运动、微观变化、患者体位和设置在每日治疗过程中的不确定性等因素对靶区的影响。因此，临床实验证实总剂量60-70Gy，每次2Gy的肺癌标准剂量分割方式是安全的，尽管（RTOG）＃7301的研究 [13]报道在这种剂量下肿瘤的疗效甚微。 在SBRT出现之前，不能手术切除的早期非小细胞肺癌通常单独采用常规外照放射治疗作为主要的治疗方法，其疗效始终不如经报道的经手术切除的患者的疗效。从1988年到2000年乔公布的18项关于Ⅳ期非小细胞肺癌的常规放射治疗的研究结果来看，局部复发是60Gy/30次剂量分割模式治疗失败的主要原因是，其发生率高达70%[14]。同样在Sibley等的研究结果中，采用现代技术和分期的临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者仅予以中位剂量64Gy的放射治疗，整体和无进展5年生存率分别为48%和28%。在此研究中， 49%的患者的复发模式是局部控制失败[10]。 许多因素可以解释传统常规放射治疗和手术治疗的疗效差异。与进行手术分期患者相比，单纯常规放疗患者通常采用临床分期，这可能导致低估了肿瘤的范围[15]。潜在的并发症导致患者不能手术也对生存率造成了不利的影响；在这方面，大量研究表明，特殊情况的生存率远远高于不能手术的常规放疗患者的整体生存率[10]。从历史上看，Ⅰ期肿瘤治疗范围很大，不仅包括原发肿瘤，通常也包括区域淋巴结的预防性治疗。肿瘤照射剂量不足是最终导致常规放射治疗后高频率局部控制失败的原因，但是需要注意的是，采用更高剂量控制肿瘤将进一步损伤这些患者的肺功能。Martel等建议在肺癌常规放疗时给予不低于84Gy的剂量至少可以达到50%的局控率[16]，这个剂量远远大于以往常规给予的剂量。事实上，曾经有过常规剂量分割递增实验。一部分患者经高剂量照射后取得了很好的疗效[17]，但并不是提高了所有患者的生存率。此外，研究者正在探索一种能替代常规分割计划的方法来提高放疗疗效，但这种新的分割方式往往伴随着肺毒性的显著增加[18]。 当认识到常规放疗在非小细胞肺癌治疗中疗效有限时，医生们最终不得不探讨其他的解决方案，他们将用于脑肿瘤治疗的技术称为立体定向放射外科（SRS），并将此技术延伸到脑外系统。20世纪50年代，瑞典卡罗