慢性静脉功能不全和静脉曲张.pdf

中国医学论坛报/2009 年/6 月/4 日/第E01 版 新英格兰医学杂志文章选登 慢性静脉功能不全和静脉曲张Chronic Venous Insufficiency and Varicose Veins 塞莎哈德里·拉朱 等 美国杰克逊市密西西比大学医疗中心和里弗奥克斯医院 蒋鸿鑫 译 “临床实践”这个栏目的报道形式为:先围绕一个临床很常见的问题报告一份小病历，然后提 出支持各种诊疗方案的证据，如果已有正式的诊疗指南，则对指南进行一次回顾，在文章最后， 作者提出临床建议来结束全文。 一名52 岁接待员因踝部有 1 处溃疡已持续存在 1 年就诊。她每天需要使用 1 次或2 次麻醉 性镇痛药，并且需要抬高患肢以减轻疼痛。她没有糖尿病史而且也不吸烟。医师体检发现她的内 踝上方有1 处溃疡，直径大约5 cm。溃疡底部有一层干净的肉芽组织，其周围皮肤有色素沉着， 足部脉搏容易摸到。应如何对她进行评估和治疗? 临床问题 慢性静脉功能不全与宽泛的临床疾病谱相关，从美容问题到严重的症状，包括溃疡形成。6 。 这种疾病的发生率随着年龄增长而升高，女性中的发生率高于男性。妊娠时慢性静脉功能不全加 重。 下肢静脉系统由浅静脉、穿静脉和深静脉互相连接的网络组成。随着受累系统数量的增加症 状的严重度趋于加重6 。 静脉曲张是由全身的静脉壁薄弱引起的，因此其复发常见’。曲张性改变有可能累及大隐静 脉和小隐静脉( “干静脉曲张”)和(或)其分支( “分支静脉曲张”) 。这些隐静脉瓣反流经常伴有静 脉曲张，这有可能使分支静脉曲张的扩张加重。 大多数慢性深静脉病的病例有某种非血栓形成(原发性或特发性)或血栓形成后(继发性) 的原 因。两种类型都可能涉及反流、阻塞或两者的组合，后者最常见8。。有单纯穿静脉反流或节段性 深静脉(单个瓣)反流的病人通常没有症状4 ，10，涉及多个静脉瓣部位的反流才出现症状。有轴性 反流而无高质量股腘静脉瓣的病人的症状明显并且严重。 髂静脉阻塞在慢性静脉功能不全中起重要作用，其作用大于小腿静脉和股静脉以及下腔静脉 水平的阻塞性病变 898，9 ，11-13。髂静脉病变常常发病隐匿，是血栓形成后疾病患者出现症状 的基础，即使在其他部位的静脉阻塞更明显时也是如此。非血栓形成性阻塞发生在与髂动脉或髂 内动脉交叉的髂静脉部位，有人认为它们是由动脉搏动性损伤引起的。。这种病变出现于 60%左 右的无症状的普通人群中 14，15，但有人发现90% 以上有症状的病人存在这种病变。。在许多病 例中，矫正这些病变有可能使症状消失9 。 慢性静脉功能不全的组织损伤是血管周围炎症所致，后者是由多种细胞因子引起的16，这些 细胞因子削弱了皮肤抵抗病原体和变应原的正常屏障作用”。通过核苷酸淋巴管造影，可发现多 达三分之一有慢性静脉功能不全的病例有淋巴管功能障碍，矫正静脉异常后淋巴管功能障碍有可 能消失18。 策略和证据评估 慢性静脉疾病的临床特征包括肢痛、肿胀以及皮肤淤滞性改变或明显的溃疡形成。瘙痒、不 宁腿和夜间腿部痛性痉挛是常见症状。慢性静脉功能不全的鉴别诊断见表 1。静脉性腿痛的特征 是患侧下肢下垂时疼痛加重，而抬高患侧下肢、穿用弹力袜和行走可减轻疼痛——所有这些措施 都可降低静脉压。许多病人甚至在睡眠时也抬高腿部。如不直接询问，病人不一定会报告这种惯 常使用的疼痛减轻法。在有慢性静脉功能不全其他临床特征的病人中，估计20% 的病人没有腿痛， 第1 页 共6 页 而腿痛仅为大约10%慢性静脉功能不全病人的临床特征。 医师应采用视觉模拟评分法以及询问患者使用的止痛剂类型和频率，来对疼痛进行评估19。 有症状的蜘蛛痣和静脉曲张表现为局部疼痛。当病人报告静脉曲张部位以外(经常是小腿或胫部) 疼痛时，提示有隐静脉和(或)深静脉反流。 显著肿胀不是浅静脉疾病的常见症状，尽管踝部发作性水肿常见。水肿延伸至踝部以外提示 有深静脉疾病。腿部的肿胀程度可随一天的不同时刻和体位发生明显变化20 。测量小腿周长不能 提供信息，除非为了进行系列随访评估而在一天中相同的时刻进行测量。 静脉性溃疡有典型的特征(表 1 和图1)。 分类 慢性静脉功能不全可采用 CEAP(临床、病因、解剖学和病理生理学)系统进行分类(见补充附 录中的表，补充附录与本文全文见NEJM