八、剖宫产知情同意书.docVIP

八、剖宫产知情同意书 河南省南阳市第八人民医院 剖宫产知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 情况介绍和治疗建议： 宫内妊娠___ __周、妊 _产_ _、__ __位，估计胎儿情况__ ___，骨盆情况______ _________， 宫颈条件_____ _______，其他情况___________________________。 拟实施的医疗方案： 手术方式_____________________________________________ 因_____________________________________________原因，行剖宫产终止妊娠。 我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的状况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。 其他： 剖宫产手术潜在风险和对策： 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因的胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）； 4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如__________________； 6）我了解有发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险； 7）我了解有可能发生脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 8）我了解有可能发生呼吸系统并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等； 9）我了解有可能发生心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停； 10）我了解有可能发生术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻； 11）我了解有可能发生尿路感染及肾功能衰竭； 12）我了解有可能发生血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 13）我了解有可能发生多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解有发生以上情况的可能性； 14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症； 15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后； 16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及有瘢痕妊娠的风险。 17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。 特殊风险或主要高危因素: 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：