院感核心制度_图文.docVIP

医院感染管理制度 一、医院感染管理组织建设及其责任制…………………………………………4 1、临床科室医院感染管理小组的职责……………………………………4 2、临床科主任在医院感染管理中的职责…………………………………5 3、护士长在医院感染管理中的职责………………………………………5 4、监控医师在医院感染管理中的职责……………………………………6 5、监控护士在医院感染管理中的职责……………………………………6 6、医务人员在医院感染管理中的职责 ……………………………………6 二、医院感染培训制度 …………………………………………………………7 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 ……………………………………8 四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度…………………………………………………………………………………… 10 五、抗菌药物合理应用管理制度…………………………………………… 12 六、消毒隔离制度 ……………………………………………………………13 七、无菌技术操作规范 ………………………………………………………14 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 ………………15 九、消毒药械管理制度 ………………………………………………………16 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 ……………………………………17 十一、手卫生管理制度 ………………………………………………………18 十二、医疗废物管理制度 ……………………………………………………19 十三、医务人员职业卫生防护制度 …………………………………………20 十四、生物安全管理制度……………………………………………………21 十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度……………………………………………………………………………………23 （一）…………………………………………23 01、普通病房医院感染管理制度……………………………………………23 02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度…………………………24 （二）重点部位医院感染预防与控制制度…………………………………25 01、下呼吸道感染预防与控制制度…………………………………………25 02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度…………………………………25 03、手术部位感染预防与控制制度…………………………………………26 04、导管相关血流感染预防与控制制度……………………………………28 05、皮肤软组织感染预防与控制制度………………………………………29 十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度………………………………30 十七、医院感染质量控制与考评制度………………………………………31 医院感染预防与控制标准操作规程 一、医务人员手卫生操作规程………………………………………………33 二、导管相关血流感染预防与控制操作规程………………………………36 三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程……………………………37 四、外科手术部位感染预防与控制操作规程………………………………39 五、医院内肺炎预防与控制操作规程………………………………………40 六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程…………………………………41 七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程……………………………42 八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程………………………………44 九、医院感染监测与报告操作规程…………………………………………46 十、病区环境清洁消毒操作规程……………………………………………47 十一、医疗废物管理操作规程………………………………………………49 十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程………………………………52 医院感染管理组织建设及其责任制 一、建立健全医院感染管理组织和责任制 1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。 一级网络组织：医院感染管理委员会 二级网络组织：医院感染管理办公室 三级网络组织：临床科室监控小组 2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。 二、医院感染管理组织组成及其责任 9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任