高血压时间治疗学（合并美卡素〕.pptVIP

高血压时间治疗学 中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 吴海英 什么是时间治疗学？ 就是根据时间生物学中时间药理学、时间病理生理学等规律，主要对用药时间及药量予以理论上的证明，以争取做到以最小剂量获得最大疗效，而又无或甚少副作用发生，改善费效比。 为什么要提出高血压时间治疗学？ 随ABPM在临床广泛应用，阐明了 血压的生物学变化规律 血压的生物学变化规律 血压节律变化的影响因素 年龄70岁 脑力/体力劳动 体位变化 吸烟,饮酒 高钠饮食 咖啡 药物（如口服避孕药） 交感神经系统 RAS系统 血浆皮质基素浓度 NO水平 血压与高血压靶器官损害 24小时血压水平与靶器官损害呈正相关 24小时血压监测(ABPM)更有效解读靶器官损害 高血压患者于清晨高发心脑血管事件 心源性猝死发生的周期节律 中风发作的周期性节律 认识血压的节律变化规律及其与心脑血管事件有关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。理想的降压药物，除应具有良好的顺应性外，应能在24小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者“正常”的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。这就是高血压的“时间治疗学（Chronotherapy）” 高血压治疗的变迁 2003年欧洲高血压指南体现了时间治疗学的内容 高血压时间治疗学的原则 时间治疗学－根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发作节律，以优化治疗、减少不良反应 高血压的时间治疗学－恢复血压的24小时“正常”节律、安度清晨危险 优化治疗方案： 谷峰比值高 日服一次的长效降压药 24小时全程平稳控制血压， 恢复正常的血压模式 狭义的清晨高血压患者而言，其时段划分有不同意见，根据清醒前后血压变化，分为以下三种情况： 清醒前60分钟，BP开始上升，清醒后继续上升，上午9-10时达高峰，清晨高血压时段在上午6-10时； 清醒时BP升高，醒后2h内仍有缓慢升高； 清醒后BP升高，老年人群清醒后血压陡然升高较为普遍。 清晨高血压发病机制涉及神经内分泌等因素，确切机制有待阐明。 清醒前已进入快波睡眠或快速眼球运动睡眠，此时心理活动相对较多，如80%人在做梦。由于脑内蛋白质合成加快，NE递质系统、RAS激活，5-HT递质受抑制，BP 清醒前后交感神经兴奋性增高，外周阻力 , CO ,水钠潴留，体液量增加，导致 BP 血小板在清醒时易凝聚、碎裂，产生TAX2 , NE , 5-HT ,血管功能障碍，外周阻力 综合文献，清醒前1h，醒后3小时清晨高血压可能对心血管事件产生影响。 清晨高血压的处理 非药物治疗 清晨起床后动作宜慢，活动量要小 药物治疗：采用长效药物 ?-B可以阻断交感神经活性，只阻滞儿茶酚胺与?或?受体结合，但不影响儿茶酚胺水平，甚至更高； 药物治疗 ?-B 清晨高血压可能与?受体兴奋有关 CCB 尤其长效非二氢吡啶类可能更好，可减轻交感神经活性 药物治疗 ACEI除涉及RAS和K-KS外，还有功能上?-B作用 ARB除阻滞来自ACE和非ACE途径ATII与AT1受体结合外，还有功能上?-B和内皮素受体阻滞作用。 新型的降压药物 -- 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB药代动力学比较 美卡素?(替米沙坦)-独特的化学结构 新型血管紧张素II受体拮抗剂美卡素?(替米沙坦) 美卡素 ?卓越的药代动力学 美卡素?良好的临床耐受性 研究设计 美卡素?优良的临床耐受性 结 论 总 结 Hallesg 认为没有时间概念的治疗学有造成医源性死亡的危险，时间治疗学可明确改善费效比。替米沙坦是理想的日服一次的符合高血压时间治疗学的降压药。 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管收缩 缓激肽 无活性 片段 血管紧张 素转化酶 血管上的AT1受体 肾上腺皮质AT1受体 肾脏 肾素 负反馈 血压升高 钠潴留 醛固酮 旁路途径 (组织型纤溶酶原激活物，cathepsin G) X 美卡素?(替米沙坦) X OD OD OD OD OD/BD OD 给药方法 94-97 98 99 90-92 99.8 98 蛋白结合率(%) 6 5-9 5-9 11-15 6-9 ~24 T1/2(h) 25 13 40 60-80 ~30 30-60 生物利用度(%) No No Candesartan No Yes-E3174 No 活性代谢产物 Valsartan Eprosartan Candesartan Cliexetil Irbesartan losartan Telmi