2.杨湛-慢性乙型肝炎防治指南0906.ppt

慢性乙型肝炎防治指南 解读 广州市第八人民医院 杨 湛 中国现有１．３亿乙肝病毒携带者，３０００多万乙型肝炎病人。《慢性乙肝防治指南》是在卫生部和中华医学会的领导下，由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会，中国肝炎防治基金会联合制订的。2005年12月公布。 医务人员对慢性乙肝的诊疗水平令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有４５％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。 仅有１９％患者接受正确的治疗方式。医务人员对规范化治疗意识的缺乏，会给临床治疗带来严重的不良后果。 指南内容 序言 1. 病原学 2.流行病学 3.自然史 4.预防 5.临床诊断 6.实验室检查 7.影像学诊断 8.病理学诊断 9.治疗的总体目标 10. 抗病毒治疗的一般适应症 11.抗病毒治疗应答　 12. 干扰素治疗 13.核苷(酸)类似物治疗　 14.免疫调节治疗 15. 其他抗病毒药物及中药治疗 16.关于联合治疗　 17.抗病毒药治疗的推荐意见 　　 18.抗炎保肝治疗 19.抗纤维化治疗　 20.抗病毒治疗的药物选择和流程　 　21.患者随访 序言 是对正确决策的帮助，而非强制性标准 决策的依据 最佳临床依据 个体情况 现有医疗资源 患者的意愿 本指南推荐意见所依据的证据从高到低共分为3级5个等次(Hepatology 2004; 9:857-61) 证据等级 定 义 Ⅰ 随机对照临床试验 Ⅱ-1 有对照但非随机临床试验 Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究 Ⅱ-3 多时间点病例系列分析，结果明显 的非对照试验 Ⅲ 受尊重权威的观点及描述性流行病学 研究 ? 一 HBV的病原学 病毒基因结构 属噬肝DNA病毒科,基因组长3.2kb,是 部分双链环状DNA 四个部分重叠的开放读码框架 前S/S区、前C/C区、P区、X区 HBV的基因型 根据HBV全基因序列差异8%、或S区 基因序列差异4%， HBV目前分为8 基因型。 我国南方地区以B、C型占绝大多数，B 基因型对干扰素的应答高于C基因型。 病毒的变异 自然界的物种普遍存在变异，病毒变异是指基因型以外的改变。 HBV的变异 非常高的复制率、逆转录是利用病毒的DNA聚合酶，缺乏校对功能。 耐药变异引起血清病毒水平的波动和肝功能的异常。 重要的变异 前C区ntG1896A点突变, 使AA28氨基酸由色氨酸（TGG）变异为终止密码子（TAG).出现HBeAg阴性病毒株 HBeAg阴性慢乙肝，因为HBeAg与HBcAg有交叉免疫原性，因此继续产生HBeAb. HBeAg是非结构蛋白，有免疫调节作用，阻断TCL细胞对HBcAg相关表位的激活。 重要的变异 嗜肝DNA病毒的DNAp中YMDD（酪-蛋-天-天）的保守区段变异 使用LAM后出现耐药变异。如YIDD,YVDD等。 核苷类似物都有可能在DNAp的区段引起耐药变异。 HBV的抵抗力 较强 65oC 1小时、煮沸10分钟或高压蒸汽 均可灭活。 含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧 乙酸、碘伏等有较好的灭活效果。 二 流行病学 一般人群HBsAg阳性率9.09%。接种后人群阳性率4.51%。基因型主要为C和B型。 传播途径 经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜、性接触等途径传播。 日常工作、生活接触一般不会传染。吸血昆虫传播未被证实。 三 自然史 急性感染 慢性感染 病毒感染持续6个月以上。分为三期： 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低（非）活动期 儿童和成人HBeAg阳性慢乙肝患者中,于5和10年后发展为非活动或低（非）复制期的比例分别为50%和70%. 发生肝硬化的高危因素 病毒载量高、HBeAg持续阳性、转