右美托咪定在ICU中的应用—10-01-30.ppt

Almeida 海棉状血管瘤切除术 DEX首次用于儿童开颅术,在行唤醒的手术步骤中,分别以0.1～0.3μg·kg-1·h-1的速度输注DEX维持镇静、镇痛。成功地进行了皮质语言区的定位和癫灶的切除,患者仍然保持血流动力学的稳定 Bekker 开颅左颞肿瘤 切除术 Ard等 小儿开颅手术 DEX单用于需术中唤醒皮质脑电图定位的,癫痫病灶切除手术,给0.3μg·kg-1h-1的负荷量并按0.2μg·kg-1·h-1剂量维持,不影响皮质定位及功能测试,手术条件良好。所有患者在术中血流动力学稳定,术后随访患者满意 负荷计量DEX1～3μμg·kg-1h-1麻醉维持用0.4～0.8μg·kg-1·h-1。结果在手术过程中,血流动力学稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制,患者对手术耐受良好 诱导后插入喉罩保留自主呼吸, DEX 的负荷剂量为1μg·kg-1·h-1,维持剂量为0.4μg·kg-1h-1准备唤醒时,停用吸入气体,拔出喉罩, DEX 逐步降到0.2～0.1μg·kg-1h-1,语言定位及肿瘤切除过程中合作舒适, 血流动力学稳定 Souter 癫痫病灶开颅切除手术 Phan H ，Paediatr Drugs，2008 临床应用5—DEX实现可唤醒的镇静、镇痛 1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以实现唤醒的镇静镇痛 4. 减少谵妄的发生* 5. 具有器官保护作用 右美托咪定在ICU中的优势 4. 减少谵妄的发生 自然、拟睡眠状态的镇静 DEX可诱导与NREM期间相同的核团内神经元活性的改变 右美托咪定 咪达唑仑 Nelson et al，2003 功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变 1 复元与修整 4 免疫功能异常 感染的易感性 败血症具有高死亡率 2 避免睡眠剥夺 3 认知功能障碍、 谵妄 自然睡眠的潜在优势 综合医院的患者中，谵妄的发生率大约是10%~30% 术后的外科患者中则有50%会出现谵妄 谵妄会导致病人并发症不断出现，并且死亡率很高 有证据证明，应用能产生“自然”（NREM）睡眠的镇静/催眠药物，能预防谵妄的发生，并使病人维持能被“唤醒”的状态，这样能缩短机械通气的时间 DEX——减少谵妄的发生率 医学综述，2008 多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，共纳入全球5个国家共68个医学中心的375例，机械通气＞24小时的患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况 右美托咪定组患者谵妄发生率为54%，而咪达唑仑组为76.6%（P0.001） 右美托咪定组患者的平均拔管时间较咪达唑仑组短1.9天 （P=0.01） JAMA.2009;301(4):489-499 临床应用6——DEX减少谵妄的发生率 苯二氮卓类和阿片类可引起ICU患者谵妄的发生率较高一直是普遍存在的问题之一 美国纽约哥伦比亚大学Wunsch教授对该研究发表了题为《ICU患者镇静的新时代》的论文 右美托咪定可使谵妄发生率降低很重要。该研究表明ICU患者长期较大剂量使用右美托咪定是安全的，这使得临床医师选择镇静药的范围更广 JAMA.2009;301(5):542-544 临床应用7——DEX减少谵妄的发生率 1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以实现唤醒的镇静镇痛 4. 减少谵妄的发生率 5. 具有器官保护作用 * 右美托咪定在ICU中的优势 5. 具有器官保护作用 DEX的器官保护作用 DEX是唯一容易唤醒、合作、而无呼吸抑制的镇静剂，可以降低兴奋性神经递质谷氨酰胺的释放，减少脑血流，不增加颅内压，从而具有脑保护的作用，改善麻醉恢复过程 DEX可以维持血流动力学的稳定并对呼吸功能无影响，易被唤醒进行神经学检查，同时可以与医生交流，这些特征是当前其他镇静药难以完成的 寒战是术后常见的并发症，除造成患者不适外，还可能增加眼内压、颅内压、加重伤口的疼痛，增加氧耗，对冠心病患者可能引起不良心血管事件。对志愿者的研究周表明靶血浆浓度为0.4μg·kg-1·h-1的右美托咪定，能够使寒战阑值降低2℃ 另一研随机、双盲、对照研究也发现，术中静脉给予1μg·kg-1右美托咪定，可明显降低术后寒战的发生率(15% VS 5%) 临床应用8——DEX抗寒战 咪达唑仑 右美托咪定 异丙酚 镇痛作用 X √ √ 呼吸抑制 √ X X