金匮要略15黄疸病脉证治第十五.pptVIP

黄疸病脉证治第十五 【目的要求】 1、了解本篇黄疸的分类及范围，以及后世对黄疸的分类。 2、熟悉黄疸病的病因、病机、证候、治疗原则与预后。 3、掌握黄疸的辨证施治。 【概说】 疸，古作瘅，一音dàn，是云由劳累造成的病；一云dān，指热症。《说文》则云 “疸，黄病也”。 黄疸以身黄、目黄、小便黄为特征。 西医将黄疸作为一个体征，中医则将其作为一个独立的病名。 祖国医学早在《内经》中对黄疸便有明确的论述：“目黄者曰黄疸” “溺黄赤……黄疸” “面色微黄齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”。 黄疸的分类，始于金匮。《肘后》将其分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗等五疸；《诸病源候论》分为廿八候；《圣济总录》分为九疸卅六黄，可谓名目繁多。 直至元代罗天益将其删繁就简分为阳证和阴证两大类，亦即后世所谓“阳黄”和“阴黄”，大大简化了黄疸的分类，为黄疸的辨证论治提供了方便。此种分类，至今仍然有效地指导着临床。 湿热引起发黄是阳黄的主要原因，清热利湿是其主要治法，此二者是本篇讨论的重点。 临床上传染性肝炎、肝硬变、钩端螺旋体病、胆囊炎等疾患出现黄疸时，可参照本证进行辨证施治。 一、黄疸的成因 黄疸的成因，多由湿热： “湿热相交，民当病瘅” 《内经》； “黄家所得，从湿得之” 《金匮》； “疸不用分其五，同是湿热” 朱丹溪。 （一）湿热发黄（阳黄）（1、2上段） 一、寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 【提示】 以脉理说明黄疸的病机。 【讨论】 1、脉浮而缓 在伤寒是主外感表虚，这里出现于杂病，而且是寸、关、尺六部出现，故浮则为风，“风”应理解为外邪，含义是热。 脉缓为湿，但为什么言“痹”呢？《说文》云：“痹，湿病也”，故知痹本身就有湿的含义。湿热相抟，故成黄疸。但仲景怕有人不明白痹在这里的含义，故强调指出： 2、痹非中风 此为插笔，因《伤寒》有“脉缓者名为中风”之句，故此处强调“痹非中风”，是进一步说明“痹”是湿热闭阻，既不是太阳中风证，也不是风痹疼痛之痹。 3、脾色必黄，瘀热以行 脾为湿土，容易受湿，湿热相抟，瘀郁成黄，导致血分湿热发黄，故称“瘀热”，其黄色转输流布到全身面目四肢，脾配五色又主黄色，故云“脾色必黄，瘀热以行”。 脾又主四肢、肌肉，脾被湿热所困，则四肢疲困烦热酸痛，有说不出的难受，故“四肢苦烦”是湿热困脾的特征，证之临床，湿热黄疸常见此症。 关幼波：治黄必治血，血行黄易却； 治黄需解毒，毒解黄易除； 治黄要化痰，痰化黄易散。 二、趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满，尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 【提示】 谷疸的病机：趺阳脉紧而数（即胃热脾湿） 【讨论】 1、趺阳脉紧而数 趺阳脉候脾胃，数是胃有热，紧是脾有寒，脾寒失于健运，食后便觉胀满。脾寒生湿，满又助湿，胃热脾湿，是形成黄疸的原因之一。 2、尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾 此二句为插入语，目的是将谷疸与其它黄疸在脉象上作出鉴别。 尺脉候肾，浮则为热（风和一条含义相同，含义是热）伤肾，故可知肾热脾湿又是形成黄疸的一种原因，而且在病情上较之胃热脾湿之黄疸更重一层。 3、正因为胃热（风）和脾湿（寒）同时存在，脾失健运，谷气难消，食后便感到腹满胸闷，恶心头眩，胃中嘈杂等。 4、浊气下流 小便不通 如果小便通利则浊气可随溺而去，现小便不通，浊气虽然下流而不能排出体外，故郁而成疸。 5、阴被其寒 热流膀胱 身体尽黄 名曰谷疸 阴指太阴脾，太阴寒湿夹胃中湿热浊气流注下焦，壅塞肾与膀胱及三焦水道，湿热不能从小便以下泄，太阳膀胱经统主一身之肌表，故一身尽黄。其病虽起于风寒，但实成于谷气，故名谷疸。 质疑：趺阳脉数为胃热消谷，同时脉紧为脾寒，食即为满，消谷和食即为满不可能同时出现，应如何理解？ 个人认为脉紧在前，为主脉，脾又为脏，为里；脉数在后，为兼脉，胃为腑，为表，这里还是以脾寒为主，后面所述症状可为佐证。 证之临床，黄疸也是以不能食为多见。 （二）寒湿发黄（阴黄）（3、20） 三、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 【提示】 阳虚寒湿性黄疸的病机、主证及治疗时的注意点。 【讨论】 1、阳明病，脉迟者，食难用饱 阳明病如果是实证，其脉必数。这里通过脉迟（无力），说明寒湿发黄的病机是脾虚湿盛，湿从寒化而成。 脾气虚寒，化谷不速，故食难用饱（不能吃饱，不敢吃饱。） 2、假如勉强饱食，则“发烦、头眩、小便必难”，为什么呢？ 因为食物停滞不化则烦闷不舒。胃中填塞，上下俱阻，清气不能上升则头眩，浊