第三十五章 腹部损伤之一幻灯片.pptVIP

五、小肠破裂（small intestine rupture） 1、临床特点： ①小肠占据中、下腹的大部分空间，破裂的机会较多，尤其在腹部锐器伤者较多见 ②多数病人有腹膜炎表现，部分病人出现“气腹征”；裂口小者腹膜炎较轻 ③伤后几小时，可出现发热，WBC升高等感染征象 2、治疗原则： 确诊后应立即手术治疗；手术以简单修补为主，采取横向缝合。 小肠部分切除的指征： ①裂口较大或裂口边缘肠壁挫伤严重者； ②小段肠管有多处破裂者； ③肠管大部分或完全断裂者； ④肠系膜损伤影响肠管血液循环者 六、结肠破裂（colon rupture）： 1、临床特点： 发病率低于小肠损伤 腹膜炎出现较晚，但是较重，可引起严重的感染，甚至感染性休克 部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊 2、治疗原则： 裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者） 不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，3—4周后Ⅱ期手术，关闭瘘口；即使行Ⅰ期切除吻合，往往也在吻合口近端造口，仍须Ⅱ期手术 七、直肠损伤（rectal injury）： 直肠上段损伤：表现为腹膜炎，与结肠损伤相似；应开腹修补，同时行乙状结肠造口；3—4个月后Ⅱ期手术，闭和瘘口 直肠下段损伤：伤口在腹膜返折之下，一般无腹膜炎表现，可引起严重的直肠周围感染；可充分引流直肠周围间隙，同时行乙状结肠造口 八、腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）： 1、临床特点： ①多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起 ②临床表现并不恒定，且常被合并损伤的表现所掩盖；突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；部分病人有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）；合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔者，可出现里急后重及骶前区波动感 ③B超、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值 2、治疗原则： 积极术前准备后开腹探查；以下情况需要切开后腹膜探查血肿： ①血肿进行性扩展； ②血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间； ③后腹膜已经破损的腹膜后血肿 对位于盆腔的无扩展腹膜后血肿，可不切开后腹膜进行探查 探查血肿须尽量找到出血点并予控制；出血广泛，难以控制者，可采用纱布填塞法止血 本章重点复习内容 腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现有哪些关键差别 腹部外伤后，哪些情况提示存在内脏损伤 诊断性腹腔灌洗阳性标准 腹部损伤非手术治疗和手术治疗的适应证 第三十五章 腹部损伤 2009年2月9日元宵节 第一节 概论 一.分类和病因 依据是否有表皮的损伤分为闭合性损伤和开放性损伤 第一节 概论 腹部闭合性损伤可仅累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器，常见的闭合性损伤主要由撞击、打击、坠落、挤压、冲击（气浪或水波）、座带综合征，最常伤及的器官是肝、脾、肾和小肠 第一节 概论 腹部开放性损伤按腹膜是否破损分为：穿透伤（多数伤及内脏）和非穿透伤（偶尔因冲击效应引起腹内脏器损伤），穿透伤中，有出口有入口的称贯通伤，有入口没出口称盲管伤，常见刺伤、枪弹伤、弹片伤、霰弹伤。常见的受累脏器：小肠、结肠、肝和胃 第一节 概论 二.临床表现 实质脏器或大血管损伤主要表现为失血，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜炎相对较轻，肾脏损伤可能无腹膜炎表现，仅表现为血尿 空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎，严重者出现感染性休克，肠鸣音一般消失 多发损伤的临床表现更为复杂，意识障碍者更应注意提高警惕 第一节 概论 三.诊断 一般原则：尽可能短的时间内收集病史，全面有重点的体格检查和必要的辅助检查，采集病史有时需在边检查、边治疗中进行，处理极重伤情（张力性气胸、气道堵塞、外出血），然后对头面、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱进行检查，特别注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张 开放性损伤 穿透伤的入口或出口不在腹部，而在胸、肩、臀、会阴。有报告456例战伤中，44%入口或出口不在腹部 投射物未穿透腹膜的切线伤，也可能因冲击造成内脏损伤 不能把伤道想象为直线 创口的部位比其大小更有诊断意义 腹部闭合性损伤内脏损伤表现为： 早期出现休克 有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状并有加重趋势 呕血、便血或者尿血 腹部出现移动性浊音 直肠指诊血染指套 在多发性损伤中，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身状态不好而难以用腹部意外部位的创伤来解释者，都应想到腹部损伤的可能 判断何种脏器损伤有利于手术的术前准备、切口选择和术中处理 腹部损伤诊断的辅助检查 化验检查：血常规、血型、凝血功能、尿常规等 X线检查 腹腔穿刺：抽出数毫升不凝血即可诊断为腹腔内出血；禁忌症：严重腹胀、大月份妊娠、既往腹部手术或炎症造成的腹腔广泛粘连以及躁动不能合作的患者 诊断性腹腔灌洗： 有下列情况之一即为阳性