社会保险法_医疗与生育保险部分.ppt

《社会保险法》培训医疗与生育保险部分 2011年6月27日 （一）医疗保险立法背景 （一）医疗保险立法背景 1、我国基本医疗保险制度的发展 第一阶段：公费、劳保医疗制度 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度 第三阶段：逐步建立全民医保体系 我市职工医保待遇 1.社保年度：每年1月1日至12月31日。 2.住院待遇标准 基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。 基层定点医疗机构和一级定点医疗机构是指基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构。 起付标准以内的费用由参保人个人自付。 退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元，上述支付比例的基础上提高5个百分点。 在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。 我市职工医保待遇 3.补充医疗保险住院待遇 在社保年度内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付： 我市职工医保待遇 4.普通门诊医疗费用统筹 参保人选择当地一家门诊定点机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构 。 参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。 我市职工医保待遇 5.特定病种门诊医疗费用补助 我市职工医保待遇 个人账户 职工医保个人账户（释义96页） 不是制度的必须要求 目的是为了保证改革的顺利转轨 缺乏共济能力，沉淀过多，效率不高 管理复杂，监督困难 为以后深化改革留下空间。 / 谢 谢！ 医疗保险服务 直接结算 第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 异地就医管理 第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 先行支付，代位求偿 第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 解读：医疗保险服务 直接结算（第29条第1款） 异地就医（第29条第2款） 问题：垫资难、报销难、监管难 措施：提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作 代位求偿（第30条，追偿机制） 基本医疗保险主要内容 　　　１、基本框架与筹资 　　　２、待遇与支付范围 　　　３、基本医保服务 　　　４、基本医保管理 　　　５、法律责任 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 定点医疗机构和结算管理 医疗保险关系转移接续 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。 医保基金管理 解读：基本医保管理 定点协议管理（第31条） 定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权； 结算办法：控制基金的支出； 协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立谈判机制； 服务提供：合理、必要原则 解读：基本医保管理 医保关系转移（第32条）： 权益保护 医疗保险缴费年限 异地退休 三种制度间 统筹层次（第64条） 目前的重点是市级统筹 目标是省级统筹 基本医疗保险主要内容 　　　１、基本框架与筹资 　　　２、待遇与支付范围 　　　３、基本医保服务 　　　４、基本医保管理 　　　５、法律责任 （五）法律责任 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 解读：法律责任 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出或待遇的，首次由法律授权行政处罚。 解读：法律责任 由法律授权行政处罚： 社会保险经办机构（第87条）：责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 社会保险服务机构（第87条）： 责令退回，处