2010年会福建麻醉发言稿.ppt

颈椎损伤与气道管理 南京军区福州总医院麻醉科 陈 国 忠 主要内容 重视创伤患者并发颈椎损伤识别 ---中央脊髓综合征 ---脊髓前动脉综合征 探讨颈椎损伤气道管理应注意事项 ---旨在避免脊髓的进一步损伤 入院时即有颈椎损伤的征象，但未能识别： 左上肢肌力减退，痛、温觉减退 颈髓水肿； 颈椎侧位片： C6-7椎体间隙增宽 颈椎骨折、韧带撕裂； 椎体前软组织间隙扩大 前纵韧带撕裂； 胸部正位片： 纵膈增宽 椎体前血肿流入胸腔。 颈椎损伤的漏诊、误诊是继发颈髓损伤的主要原因； 直接喉镜气管插管寰枕关节、寰枢关节最大移位或成角，是 不稳定颈椎继发性损伤的直接原因。 颈椎损伤 气管插管加重创伤患者颈髓损伤。 创伤患者并发颈髓损伤诊断？ 哪种气道管理更安全？ 如何避免颈髓的继发性损害？ 颈椎损伤的流行病学 颈椎损伤:约占多发性钝性创伤2%，闭合性颅内损伤8%～10%。 韧带损伤常见于C5、C6和C7 ，骨折以C1与C2最多见。 闭合性颅脑创伤患者合并颈椎损伤(CSI)，随GCS评分下降和出现局部神经功能障碍，发生率增加。 创伤性颈椎损伤中25-75%属于不稳定性颈椎 格拉斯哥昏迷分级(GCS) 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛证验 2 乱说乱讲 3 刺痛能躲避 4 不能睁眼 1 不能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 不能言语 1 不能运动 2 轻型: 13-15分, 伤后昏迷在20分钟以内。 中型: 9-12分, 伤后昏迷时间为20分钟- 6小时。 重型: 3-8分, 伤后昏迷在6小时以上, 或在伤后24小时内意识情况恶化, 再次昏迷6小时以上者。 颈椎正常解剖结构 颈椎骨：体积最小，灵活性最大、活动频率最高、负重较大,最易受头部和胸部对冲力影响。 C2-6棘突末端分叉，横突上有横突孔，椎动脉穿行其中，关节突近于水平位。 颈椎特殊形态：寰椎-由前、后弓和侧块组成；枢椎- 椎体上有齿突，与寰椎的齿突凹相关节；隆椎－即第7颈椎，棘突长、不分叉，作为记数椎骨的标志。 影像学诊断 不稳定颈椎表现： 半脱位＞3.5mm； 创伤性椎间盘间隙增宽或狭窄； 颈椎后凸成角＞11°； 双侧小关节脱位； Hangman骨折：C2双侧小关节突骨折； 过伸性骨折脱位。 颈椎平片敏感性75-90%，漏诊率达15-20%，结合CT三维重建使漏诊率降至1%； 紧急情况下当做不稳定颈椎处理是最稳妥的方式。 颈椎损伤危险评估 颈椎损伤原因与机制 多见于过伸性颈椎损伤。 颈椎屈伸，脊髓随椎管的伸缩而延长和缩短，其横断面亦由近圆形变成椭圆形。颈椎过伸时，椎管长度变短．脊髓摺叠完全充满椎管．椎管的缓冲间隙消失。脊髓可被椎管后部的黄韧带皱折挤压致伤。 黄韧带：屈曲位拉长，后伸位折皱短缩；颈椎超生理极限过伸，黄韧带内陷会挤压脊髓。 脊髓神经纤维位于四周，中央管周围组织疏松血管丰富；脊髓受挤压时，中央部分首先受累，出现水肿或出血。 中央脊髓综合征  中央脊髓综合征 临床表现：除神经症状，额面及鼻部擦伤是最明显、最多见的外观临床表现. X线特征： 颈椎过伸性损伤:软组织损伤较明显,颈椎间盘前间隙和椎前软组织变化是其特征性表现. 损伤节段椎体下缘三角形撕脱骨折. 少见椎体和小关节骨折脱位. 脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓前2/3区域血液，包括脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索、侧索。 闭塞时，特征性表现：中枢性瘫痪、分离性感觉障碍(痛温觉障碍而深感觉存在)和膀胱直肠功能障碍。 上颈髓受累可出现呼吸困难. 多见于缺血性疾病、低血压者和颈椎病者。 气道管理的颈椎动力学 直接喉镜插管的颈椎旋转角度最大 纤支镜下插管的颈椎旋转角度小 直接喉镜vs纤支镜 直接喉镜vs纤支镜 喉罩的应用 喉罩的应用 喉罩的应用 光棒：旋转角度小 光棒：旋转角度与纤支镜无明显差异 光棒：插管成功率高 光棒：插管时间短 光棒的运用 光棒的优势 对损伤部位影响小 操作简单、迅速 一次插管成功率高 颈椎损伤患者的气道管理：优于直接喉镜、纤支镜、 Glidescope