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医护人员应当…… 医护人员必需保有足够的智力、精力和体力以履行其专业职责，必需了解并努力消除所在工作环境中那些可以避免的分心事物，必需时刻保持一种警觉、谨慎和防备状态，及时发现危及病人安全的情况，并且能够尽快地做出反应。 病人的安全讲座 河北省荣军医院 李占胜 全国医闹事件统计 日本医疗事故调查报告 事故内容： 跌倒、坠落：24% 药物剂量误认：9% 要物种类误认：8% 患者误认：7% 事故发生人： 护理人员：83% 医师：6% 药剂师：4% 其他：7% 日本医疗事故调查报告（续） 事故发生时间： 白班：55% 小夜班：23% 大夜班：22% 事故发生原因： 不注意：28% 沉思迷糊：15% 说不出：57% 日本医疗事故调查报告 60%医护人员发生过轻重不等的医疗事故。 90%医院采取了防止医疗事故对策. 美国每年有多少病人死于临床失误？ 1997年美国有3亿3600万人口： 根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研究结果，美国每年至少有44,000人死于本来可以预防的临床失误； 根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误导致的死亡人数高达98,000。 临床失误作为死亡原因的排序 按照上述较低的死亡率数字比较，在死亡原因排序中，医疗事故也已经高达第8位； 若以较高数值进行排序，医疗失误作为死亡原因已经排在第5位，而且排在交通事故（43458）、乳腺癌（42379）和艾滋病（16516）之前。 定义 临床失误：定义（1） 医护人员为了达到想要的病人结果而计划好的一系列临床心智活动和身体活动的各种非偶然性失败。 临床失误：定义（2） 医护人员没有按照既定医疗计划和护理计划所要求的那样实施诊断、预防、治疗和护理，或者，为了达到预期的病人结果，所使用的医疗计划和护理计划不正确的现象。 定义 临床差错 把奶油放在锅里，而不是冷藏柜里； 冲了一杯茶，而不是一杯咖啡； 在电子邮件发送列表中选错了接收人； 在休息日，你无意中开车去上班。 开车的时候，踩了刹车，而不是离合器。 例1：女12岁，头颅鸟子弹误伤，到放射科拍片，这个左右 贴混导致开颅错误，赔额天文数字。 可以预防吗？ 临床差错例2 ：医护人员把一只含钾输液药袋不正确地放置在病房药品柜的第一层。在正常情况下，药品柜的第一层只用来存放盐水类药液，第二层专门用来存放含钾溶液，导致病人死亡。 分析原因 1》三查八对未做 2》大意 3》太忙 包装，药的外观 临床差错：例3 医师开立医嘱的时候，将正确的药物剂量1mg，写成10mg。 护士阅读医嘱的时候，将1.0mg，看作10mg。 执行医嘱 临床疏忽：记忆型临床失误 临床疏忽：例一 值班护士在一位老年患者臀下放置便器长达4小时之久，造成压力性溃疡。 后来，患者死于肺炎，住院时间长达41天。 临床疏忽：例二 医师忘记了询问病人的用药过敏史，给病人误开或误用药物，导致过敏反应。 临床疏忽：例三 静脉穿刺完毕后，护士忘记了松解止血带，导致右上臂中下1/3截肢。 临床疏忽：例四 某4个月龄患儿，刚刚做完脊柱囊肿切除手术，吸氧面罩不幸脱落；患儿处于无氧状态长达10-15分钟，终致四肢瘫痪、失明和认知发育不全。在这个案例中，医护人员忘记了观察吸氧管的工作状态。 临床疏忽：例五 在正常情况下，安装在救护车内的心脏监护器不断发出警报声。医护人员检查病人及其所连接的心脏监护器，未见异常。在这之后的某一个时刻，医护人员被外界因素分散了注意力，未能关注到异常的心脏监护器警报，结果，这一短暂的疏忽行为使得医护人员没有能够及时发现病人的心脏骤停。 临床疏忽：例六 在准备抗生素药物的时候，药剂师受到同事聊天的干扰，由于思维模式被中断和注意力不能集中，忘记了按照事先要求的稀释量在药粉中加入蒸馏水。 临床疏忽：例七 神经科医师下达了给病人使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。当时接到这个口头医嘱的护士正要下班，没有给药，也没有把医师的口头医嘱告诉接班护士。 临床错误 不同于差错和疏忽，人类的错误属于计划制定失误，偏离了达到预期目标所想要的正确路径。 即使人们按照计划正确行动，但是，还是不能达到他们想要的结果。 临床错误：医疗/护理计划制定失误 医护人员在制定医疗/护理计划的过程中发生的失误，尽管他们的实施过程正确，但是由于所采用的医疗护理计划本身不适当或不正确，因而无从达到预期的病人结果，甚或造成病人的事故性损伤。 临床错误的一般原因：信息缺乏 临床错误的一般原因：能力欠缺 什么是临床违规？ 在临床上，医护人员的违规行为是指任何故意违反临床实务标准的行为。 。 违反常规的临床违规行为 加拿大的一名高年级护理学生讲述了一位男性病人要求导尿的事情经过。由于导尿管插入困难，有关护理