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酸碱平衡紊乱 华西医院急诊科 胡海 正常平衡的调节 反映酸碱平衡状况的常用指标 酸中毒 碱中毒 混合型酸硷失衡 第一节 正常平衡的调节 在正常情况下, 人体血浆pH值为7.4,变动范围很小(pH7.35~7.45)。 酸碱的概念及其来源 (一)酸:H+的供体 分类 ①挥发酸(Volatile acid): H2CO3, 产量多,13-15mol/day, 以CO2的形式从肺排出 ②固定酸(fixed acid): 乳酸、磷酸等, 产量少,50-100mmol/day,只能由肾排出,但也可以通过HCO3-/H2CO3缓冲对缓冲后,生成H2CO3,由肺排出。 来源:三大物质代谢,饮食(突出体内的酸主要是碳酸) 酸碱的概念及其来源 (二) 碱:H+的受体 来源:蔬菜、水果、AA脱下的NH3 小结:体内的酸,主要是碳酸,在代谢过程中产酸产碱。但是,pH总是在7.35-7.45范围内波动 一、化学缓冲物质的作用(化学反应可以瞬间完成) 血液中有一系列缓冲物质。根据化学上的缓冲作用原理,我们人为地把它们归纳为四个主要的缓冲对,即 NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4 B·血浆蛋白/H·血浆蛋白 B·Hb/H·Hb 它们具有强而迅速的缓冲酸碱度的能力。 血浆缓冲系统: HCO3-/H2CO3、Pr/HPr 、HPO42-/ H2PO4- 红细胞系统: Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2 、HPO42-/H2PO4- 组织间液缓冲系统: HCO3-/ H2CO3 、HPO42-/H2PO4- 每一对缓冲物质既能缓冲酸也能缓冲碱,其中以NaHCO3/H2CO3这一对最为重要,因为它的量最大。它对酸的缓冲区反应如下: 二、离子转移(一般在2~4小时完成) 缓冲方式之一。当能改变酸碱平衡的离子如H+、HCO3-等在细胞外液中升高时,它们能进入细胞内(或进入骨内)换出与其符号相同的离子,以保持细胞外液之pH值。其变化可简单表示如下: 三、呼吸调节 呼吸调节(一般10~30分钟即可将轻度的一次性变动代偿过来)。[H+]增高和[CO2]增高,均能剌激呼吸中枢;H+还对颈动脉体和主动脉体的化学感受器起刺激作用,这都可引起呼吸加深加快,使CO2排出增加。从上面介绍的缓冲反应来看,每排出一个CO2分子,也就等于清除了一个H+离子,如: H++HCO3-→+H2CO3→H2O+CO2↑ (增多) 碱贮 ??? (呼出) 四、肾脏调节 肾脏调节(数小时至数日完成) 肾脏是酸碱平衡调节的最终保证。因为只有CO2可以通过呼吸排出体外,而其它如乳酸、丙酮酸、β-羟丁酸、乙酰乙酸、硫酸、磷酸、尿酸、草酸等均为非挥发酸,最终均需通过肾脏把前面三项调节所造成的变动调整过来。把过多的排出,把不足的保留下来。因此肾脏调节机体酸碱平衡的功能正常与否,关系重大。 肾脏排酸三种形式 形式1 自由H+ 很小部分。 非主要形式 肾脏排酸三种形式 形式2 NH4+ 是H+与NH3作用形成的。NH3由肾小管产生,在体内是很强的碱性物,与H+的亲和力极大。它弥散至尿中与H+结合。 人体每日由代射所产生的非挥发酸总量约50~100mmol,其中一半以上(1/2~2/3)是以此种形式排出的。 形式3 可滴定酸 是由H+与缓冲物质(主要是HPO4=作用形成的。用NaOH把尿滴定至与血浆相同之pH,即可测知可滴定酸量。可滴定酸的形式约占肾排酸总量的少一半(1/3~1/2)。 肾小管上皮细胞分泌的H+,在近曲小管几乎全部用于重吸收HCO3-;在远曲小管则几乎全部用于生成可滴定酸和NH4+。这与肾脏疾病的代谢性酸中毒如肾小管性酸中毒的关系密切。 四种调节方式比较,各有其特点: ① 血液缓冲系统:反应迅速,但缓冲作用不持久(要靠肺、肾协助); ② 组织细胞的缓冲:作用强,较快(3-4h),但易造成电解质的紊乱; ③ 肺:效能最强,30min达到高峰,但仅对CO2有调节作用; ④肾:对排固定酸及保酸作用大,但起效慢(3-5天)。 第二节 反映酸碱平衡状况的常用指标 一 酸硷度(pH) 概念:溶液中H+浓度的负对数。 正常值:动脉血7.35~7.45 意义:区分酸硷中毒。超出6.8或7.8会危及生命。 pH=7.35 ~7.45,相当于[H+]=45 ~ 35mmol/L 二 动脉血二氧化碳分压 (partial pressure of carbon dioxide, PaCO2) 概念:物理溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。 正常值:4.39~6.25kPa (33~46mmHg,平均40mmHg) 意义:它是唯一的呼吸指标,由PaCO2原发性改变所引起
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