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Jan.23,2002 第38章 小 肠 疾 病  Small Intestinal diseases 第三节 肠梗阻 Intestinal Obstruction 本课教学的目的和要求： 1． 了解肠梗阻的概念、分类及病理生理变化。 2． 熟悉肠梗阻的临床表现及辅助检查项目。 3． 掌握各类肠梗阻的诊断、治疗方法及术中判断肠管失活的指征。 肠梗阻 一． 概念 1． 定义：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，引起局部肠管和全身病理生理的变化. 2． 发生率：在急腹症中,占第三位. 3． 死亡率：单纯性0-5%,绞窄性5-30%. 二． 病因及分类 ㈠按发生原因分： 1．机械性： ⑴肠外因素：粘连带，嵌顿疝，肿瘤，扭转。 ⑵肠壁因素：套叠，狭窄，肿瘤，畸形。 ⑶肠腔因素：蛔虫，粪块，结石，异物。 2．动力性：⑴麻痹性；⑵痉挛性。 3．血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成。 ㈡ 按肠壁血运情况分 1.单纯性；2.绞窄性。 ㈢ 按梗阻程度分：1.不完全性；2.完全性。 ㈣ 按梗阻部位分：1.高位；2.低位；3.结肠梗阻。 ㈤ 发展速度分： 1.急性；2.慢性。 三． 病理生理变化 四． 临床表现 ㈠ 症状： ⒈腹痛： ⑴单纯性——阵发性绞痛。 ⑵绞窄性——持续性疼痛，阵发性加重。 ⑶麻痹性——持续性胀痛。 ⒉呕吐： 早期——反射性；晚期——反流性。 高位——早、重；低位——迟、轻。 ⒊ 腹胀： 高位——较轻； 低位——较重。 麻痹性——全腹胀；闭袢性——不对称。 ⒋ 停止排气及排便： 与梗阻的程度和部位有关。 绞窄性——可有血性粘液排出。 ㈡体征 1． 全身情况：早期无变化，晚期有脱水征象，绞窄时有毒血症及休克表现。 2． 腹部体征： ⑴ 视： 机械性——肠型及蠕动波；闭袢性——不对称性腹胀。 麻痹性——均匀膨隆；嵌顿疝所致者腹股沟区有包块。 ⑵ 触： 绞窄性——腹膜刺激征、痛性包块。 蛔虫性——条索状团块。 ⑶ 叩： 绞窄性——有移动性浊音； 麻痹性——全腹鼓音。 ⑷ 听： 机械性——肠鸣音亢进、气过水声、金属音； 麻痹性——减弱或消失。 3． 直肠指检 肿块——肿瘤性； 血性粘液——绞窄性。 ㈢ 实验室检查 RBC↑、Hb↑、HCT↑、尿比重↑，说明血液浓缩； WBC↑、N↑——绞窄性； 血气分析——酸碱失衡情况; 血清电解质测定——电解质失衡情况。 ㈣ X线检查 梗阻4h后立位可见气液平面，空肠梗阻有鱼骨刺粘膜纹；低位梗阻有阶梯状气液平面。 结肠梗阻有宽大结肠袋。 五． 诊断 ㈠ 有无肠梗阻？根据痛、吐、胀、闭症状，腹部体征及X线检查。 ㈡ 是机械性还是麻痹性？ ㈢ 是单纯性还是绞窄性？ 有下列表现应考虑绞窄性． 1. 起病急，为持续性腹痛，阵发性加重。 2．发展快，早期出现休克，抗休克治疗效果不明显。 3．有腹膜炎体征，T↑，P↑，WBC↑。 4．腹胀不对称，有痛性包块及固定压痛点。 5．呕吐早而频繁，胃肠排泄物为血性，腹腔穿刺有血性渗液。 6．腹部X线可见孤立、胀大的肠袢。 7．经积极非手术治疗症状体征无明显改善。 ㈣ 梗阻的部位和程度 1. 部位：高位、低位; 2. 程度：完全性、不完全性。 ㈤ 估计梗阻的原因： 1． 病史：手术史——粘连； 结核史——狭窄； 蛔虫史——堵塞。 2． 年龄：新生儿——畸形； 婴幼儿——肠套叠； 学龄儿童——蛔虫性； 老年——肿瘤、粪块、血管性。 六． 治疗 ㈠ 原则 ⒈ 短时间内解除梗阻，纠正全身生理紊乱。 ⒉ 单纯性：非手术治疗6~12h无效，应手术。 ⒊ 绞窄性：急诊手术，边抗休克边手术。 ⒋ 结肠梗阻：尽早手术。 ⒌ 麻痹性：非手术治疗。 ㈡ 非手术疗法： ⒈ 禁食，胃肠减压。 ⒉ 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 ⒊ 应用抗生素防治感染。 ⒋ 中药：复方大承气汤。 ㈢ 手术疗法要求快速、简单、有效 1. 解除梗阻原因：分离粘连；套叠、扭转、疝的复位。 2. 肠切除吻合术； 3. 肠短路吻合术； 4. 肠造口术。 5． 术中判断肠管坏死的标准： ⑴. 颜色：肠壁呈暗红或黑色。 ⑵. 张力：肠管无蠕动，无弹性，刺激后无收缩。 ⑶. 血运：相应的系膜小动脉无搏动，小静脉血栓形成。 ⑷. 对处理的反应：吸纯氧、温盐水热敷、Procaine或Regitine肠系膜根部封闭15分钟后无好转。 粘连性肠梗阻  Adhesive Obstruction 一． 概述：