常见PAC的反对意见.doc

1血流动力学的生理学原理基础是什么？ 从哲学层面上来说，重症患者血流动力学监测可以起到两方面的作用。其一，可用来证明患者血流动力学是稳定的，不需要进行紧急的干预治疗。其二，当测量参数偏离其规定的基础值时，可以用于监测患者的血流动力学变化。因此，使用监测设备的重点是：了解这些监测值的变化所反映的真实生理情况。从物理学层面上来说，血流动力学监测可以分为有创和无创，连续和间断。监测设备可以直接测量生理学参数，也可以通过信号处理获取参数。信号处理只是通过数据处理器将从患者身上获取到的数据分离出来，并不会降低这些生理学参数的有效性。其中心电图就是临床上最常用的信号处理设备。无创性监测获取的参数包括体温，心率，收缩压和舒张压，以及呼吸频率。无创性信号处理参数包括心电图，脉氧（SpO2），呼末CO2，经胸壁超声心动图和无创性呼吸容积描记图。 有创性监测包括血管内置管，经食道超声探头置入，和血液成分分析。通常通过将导管经皮置入血管内，通过压力传感器在远端获取有创血压。从而连续监测血管内压及其复杂的压力波形变化。通过肺动脉导管可获取温度信号和混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation, SvO2），可分别用于评估心输出量和氧运输量是否充足。判断一种血流动力学监测对诊断治疗及预后评价有效性的主要因素，包括测量的可靠性，所采用的治疗方案，使用指南，以及操作者的经验。2 为什么要测量动脉压？动脉压的决定因素有哪些？ 动脉压是继脉率后最常用的血流动力学监测记录参数。通常通过血压计听诊法测量无创血压。在一些肥胖患者中，上肢周径大于袖带长度，所测量到的血压将高于实际值。在手臂（腋动脉，肱动脉或桡动脉）或腹股沟区（股动脉）便于动脉穿刺的部位进行动脉置管，可持续准确的监测动脉压。由于怕导致动脉下游组织缺血，我们通常不在腋动脉和肱动脉处穿刺置管，尽管并未证实存在这方面的顾虑。动脉置管可获取连续的压力波形，用于动脉波形分析，对于脉压，脉压变异度和心输出量的计算很重要。动脉压是器官灌注的输入压。器官灌注情况通常由器官代谢需求量和灌注压决定。随着组织代谢的增加，机体选择性的舒张局部阻力小的小动脉，使器官血流量成比例的增加。如果心输出量不能随之增加，那么血压将降低，从而抑制局部缩血管作用对器官血流量的调节，如心衰患者。如果局部代谢需求量保持不变，那么动脉压的变化通常与动脉张力的改变相匹配，从而维持器官血流量的相对稳定。这种局部缩血管机制称为自动调节机制。在动脉压正常自动调节范围65-120 mmHg内，脑血流量是非常稳定的。尽管在许多器官中（如脑，肝脏，骨骼肌和皮肤）都存在着自动调节机制，但它并不是一个普遍现象。例如，冠脉血流量随着动脉压的增加而增加，其机理是：随着心脏将血液射入压力更高的循环中，心肌的氧需求量也随之增加。此外，肾血流量的增加是压力依赖性的。随着肾血流量的增加，从肾小球滤过到肾小管的血流量也随之增加，从而增加了肾脏的代谢需求量。因此，血压正常并不意味所有器官都能得到充分灌注，因为局部缩血管作用和血管机械性梗阻仍可导致不均衡性血管缺血的发生。动脉压由血管紧张度和心输出量决定。低血压通常可以反映心血管功能障碍，但血压正常并不能排除存在心血管功能障碍。低血压可以降低器官血流量，刺激机体产生强的交感神经反应，即产生α-肾上腺素能作用（增加血管张力）和β-肾上腺素能作用（增加心率和心肌收缩力），刺激机体产生大量的肾上腺皮质激素（ACTH）— 刺激肾上腺释放皮质醇。因此，要了解动脉压的决定因素必须了解全身血管张力水平。 在重症监护室，可以通过计算全身血管阻力床旁评估动脉张力。动脉压的决定因素可以简单的分为全身动脉张力和血流量。CVP用于监测中心静脉血容量和评估右房压已有很长历史了，被错误用于休克患者血容量的反映参数，有时还被作为血容量补充的目标。很多研究都未证实CVP测量值可以作为RV前负荷的指数。研究显示CVP与心指数，每搏输出量，左室舒张末容积和右室舒张末容积间的相关性差[13-15]。尽管要想达到一个很高的CVP值需要达到一定水平的总循环血量，但有的患者可能CVP达到20 mmHg左室仍然充盈不足，对液体治疗敏感。例如，在急性右室心梗的患者中，CVP可以显著升高，但随着液体负荷的增加心输出量通常会进一步的增加。一些研究报道，一些CVP低的患者对液体治疗反应不好，而一些高CVP的患者反而对液体冲击治疗有反应[16]。根据这一点和前面提到的两者间的相关性差，我们很难确定CVP的理想值；然而，有些偱证依据显示CVP大于12 mmHg的患者容量负荷后，心输出量增加的可能性不大[17]。因此，CVP的唯一用途是鉴别相对高血容量，因为只有患病时CVP才可能升高。有两个临床研究[18,19]显示，在需要通过CVP指导治疗的那些特殊外科患