腰突症病因病理生理症状.docVIP

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如 写在课前的话 腰椎间盘突出症，亦称髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂症，系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛，本课程重点分析腰椎间盘突出症的病因、病理、临床表现和影像学诊断。 一、椎间盘突出症的病因 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出后刺激或压迫神经根与马尾神经所产生的一系列综合征，在临床上最常见的突出节段是L4-5，L5-S1，L3-4，高位椎间盘突出少见，如L1-2，L2-3节段的突出非常少见。 造成椎间盘突出症的病因有很多种，但基本病因是椎间盘的退变，随着年龄的增加，椎间盘逐渐发生退变，一般情况下从25岁以后开始退变；另外，外伤也是造成椎间盘突出的重要因素，青少年椎间盘突出多半都有明显的外伤史，而且多见软骨终板的破裂；椎间盘突出和职业也有关系，如司机和重体力劳动者，由于腰部所受的力和载荷比较大，容易造成椎间盘的损伤；妊娠也是造成椎间盘突出症的一个诱因，妊娠以后，由于胎儿的重量和怀孕过程中产生一些改变，使腰部的受力大增；遗传因素和腰骶椎的先天异常也是造成椎间盘突出的一个重要因素，如移行椎、关节突不对称等。 哪些原因会导致椎间盘突出症发生？其病理生理学基础是怎样的？ 二、椎间盘突出症的病理生理 椎间盘突出症的患者可有椎间盘的代谢紊乱，椎间盘的营养是靠终板通过渗透获得，当椎间盘受到过大的外力后，它的营养和代谢发生紊乱，胶原变性，蛋白多糖、弹性蛋白和水都会发生相应变化，这种变化主要表现为水分的丢失和硫酸软骨素的减少。 （一）神经根痛的机制 椎间盘突出可刺激椎管内的神经根，造成神经根痛，神经根痛的机制为： 1. 机械压迫：突出的椎间盘可直接压迫神经根，产生相应的症状体征，如L4-5椎间盘突出压迫L5神经根，就会产生L5神经根的症状体征，表现为L5支配区的区域麻木，如小腿外侧的疼痛麻木，还有胫骨前肌的肌力改变。 2. 神经根牵张：神经根受到压迫后，会发生张力增加，会受到牵张，这种牵张是指神经根自己固有的那种弹性发生了改变，它的长度可能没有发生改变，但是应力发生了改变，可造成神经根痛。 3. 化学炎症：化学炎症是造成神经根疼痛的一个更重要的原因。椎间盘突出后，破裂的纤维环释放一些化学因子，如五羟色胺、缓激肽等，这些致痛因子可引起神经根的炎症，神经根产生的化学炎症会继发神经根的水肿，病人可产生很剧烈的神经根刺激症状，出现剧烈的疼痛麻木，甚至出现肌力的改变。 4. 椎间盘自身免疫：正常椎间盘，尤其髓核被包围在密闭的椎间盘内，和外界不接触，当纤维环破裂后，髓核物质流出进入椎管，作为一种抗原刺激自体组织，就会产生免疫反应，也可引起临床症状。 （二）病理类型 椎间盘突出症的病理类型包括：纤维环膨出、纤维环局限性突出（凸出）、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等。 （三）突出椎间盘与神经根关系 神经根和突出的关系分为在肩部的压迫、腋部的压迫、前部的压迫、硬膜囊前方和硬膜囊内的压迫。所谓的肩部压迫是指突出的椎间盘压迫神经根的外上方，腋部压迫是指突出的椎间盘压迫神经根的内下方，前部压迫是压迫了神经根的前方。当硬膜囊被破裂的椎间盘损害，椎间盘就突入到硬膜囊内，就会发生硬膜囊内的突出。 “骑车能骑40里,走路不到400米”指哪种椎间盘突出的临床症状？ 窗体顶端 A. 马尾综合症 B. 间歇性跛行 C. 坐骨神经痛 D. 腰痛 窗体底端 A. 马尾综合症 11.4% B. 间歇性跛行 78.6% C. 坐骨神经痛 7.1% D. 腰痛 2.9% 正确答案：B 解析：由于椎间盘突出症的神经压迫，尤其是压迫比较重的病人，有可能影响神经根的血供，走路时椎管内压力增加，其结果是导致神经根的静脉淤滞，淤滞到一定程度就会产生动脉的灌流减少，最后产生神经根缺血，出现间歇性跛行。从而出现只能骑车而不能长时间走路的现象。 三、临床表现 （一）症状 1.腰痛：腰椎间盘突出症最常见的症状是腰痛，几乎所有的椎间盘突出症的病人都有腰痛的病史，腰痛主要局限在下腰部，如L4-5水平或L5-S1水平，病人可以较为明确的指出疼痛的部位。 2.坐骨神经痛：由于L4-5椎间盘突出压迫了L5神经根，或L5-S1椎间盘突出压迫了S1神经根，而L5神经根和S1神经根都是组成坐骨神经的主要神经来源。压迫神经根后，容易产生的症状就是坐骨神经痛，坐骨神经痛的特点是：坐骨神经痛是沿坐骨神经分布区域，以臂部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧为主的放射性疼痛。其临床特点是白天重晚上轻。白天重是因为病人白天活动多，椎间盘对神经根待刺激比较重，所以疼痛就比较重；晚上休息以后刺激减少，所以病人疼痛的症状就轻。站立重卧位轻，这是因为站立时椎间盘突出更为明显，而卧位