护理病历中书写存的问题.doc

护理病历中书写存在的问题 结合出院护理质量检查中护理病历书写（护理五单）中存在的问题，在这里与大家交流交流。 一、体温单： 首先页面清晰，干净整洁。 1、眉栏、页码、填写齐全、不允许涂改。 2、入院日期、住院天数、手术（分娩后）天数，规范填写。 3、绘制T、P、R：点、圆线直，不充许空心，连线不能过粗。 4、图下栏：易漏填BP、体重、皮试、出入量、大小便、易错行、其它栏：可填胸引、腹引（水）、胆汁等。 5、注意事项： ①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。 ②危重病人一日测四次T、P、R；体温正常病人一日测一次T、P、R；婴儿出生后每天测二次体温；术前晚及术晨各测体温一次，术后每日测体温四次，连测三天，正常后改为每日一次。 ③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温；体温在37.2－38.5℃之间，一日测四次，正常后一日四次T、P、R再测三天。 ④每周至少测体重、血压各一次。 ⑤三天未排便者要予以处理。 ⑥病人离院必须经医师批准，并在护理记录单中记录，填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面，在体温单上相应时间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连线。（凡未通过批准，病人擅自离院者，护理记录单应进行记录） ⑦患者如拒测、外出、请假等原因未测体温，在相应时间栏顶格用红墨水笔坚式注明“拒测”、“外出”、“请假”前后两次体温断开，中间不连线。 二、医嘱单： 1、规范打“√”，签名、双签名（不超过24h） 2、红笔笔迹颜色一致。 3、医嘱必须签名，无论长期或临时，及时签名，不允许超过24h，凡漏签名，很可能成为1份不合格护理病历（原则性问题）（得分不到90分） 4、班班查对医嘱，每天大查对。 三、危重：一般患者护理记录单（重点） 1、眉栏、页码 2、缺乏实质性的内涵。这是一长期，漫长的过程。建立在丰富的基础理论，专科理论知识，丰富的临床经验之上的。 3、内容： 除生命体征以外，病情、处理、护理。 ①无效记录太多，生活护理记录太多：协助大小便，洗漱、喂水、喂饭等等。 ②无效化验结果太多，抄一张化验结果（7-9行）可以写专科与本疾病有关的阳性化验结果。 ③行入院深教、行晨间护理行输液、测生命体征，抽血化验等等。 ④缺乏连续性病情观察，（重点）。 如：主诉“左肢肢体活动不灵1月”（或乏力）入院，再也见不着肢体活动如何，经过治疗恢复如何、肌力如何？包括言语不清等等。 从头至尾，无病情观察，只有生活护理。 ⑤有头没尾或有尾没头： 如发热、给予……处理，半h后结果？血压高、伤口疼、心慌气短等。 ⑥预防护理并发病症该写： 口腔并发症：口腔护理 肺部并发症：翻身、叩背，有效咳嗽，咳痰等。 皮肤并发症：翻身（每1－2h），按摩受压部位等，且长期卧床病人必须记录受压皮肤性质情况，专科康复活动。 ⑦简化字、俗语：地米、消甘、解小便、撤下等等。 ⑧特殊治疗应该写，（尤其危重病人）罗抗、澳必键、奥宁等，非常有必要写，用药必须写明药名、剂量。 ⑨可以写ml、mg、mmol/l等国际通用代码。 ⑩漏写出院小结 ⑾静点“甘露醇”、“全速”，不允许、不严谨。 四、出入量记录单： 问题不多，但要求 1、记录准确、入量、出量、量杯。 2、计算准确 3、漏画线 五、手术护理记录单 麻醉、手术方式、卧位、术中情况等。 注意：器械护士、巡回护士签名必须是本人原迹。 六、输液卡 1、反举证的有力证据。 2、绝不允许涂改、乱画、划等。 3、认真填写。 4、必须注明停止时间（最终） 七、交班报告 简单 1