常见急症笔记(2018年中医内科主治).doc

脱证 脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。“脱”之名源自《灵枢·血络论》篇：“阴阳之气，其新相得而未合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色俯而苍然”本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。 一、诊断与鉴别诊断 (一)疾病诊断要点 1.起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。 2.神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而十，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉微欲绝。 (二)证候诊断要点 1.气脱 神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 2.阴脱 神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 3.阳脱 神志淡漠，声低息微，汗漏不下，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颐，脉微欲绝。 (三)鉴别诊断要点 1.神昏 以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段，发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。 2.厥证 以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征，实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微欲绝，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥证和脱证可以同时出现。 3.中风 发病年龄多在40岁以上，急性起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。 (四)相关检查 常见血压下降，脉压缩小，脱液时，红细胞压积升高、失血时，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压可降低。 二、急救处理 (一)常规处理 脱证是临床急危重症，应立即进入抢救程序，予吸氧，鼻饲，静脉给药，针灸等综合救治。 1.鼻导管或面罩吸氧 2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。 3.立即建立静脉通道，扩容基础上适可当使用血管活性药物。 (二)辨证救治 本病属内科急危症，为阴枯阳竭，阴阳不相维系之象。治疗上应益气回阳救阴，急固其本。 1.气脱 面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 (1)证机概要：真气亏虚，散乱欲脱。 (2)治法：益气固脱。 (3)处理： ①方药：独参汤：药用人参，亦可以党参、黄芪代之。 加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。 ②中成药：黄芪注射液50ml加入5％葡萄糖糖注射液250ml中静脉滴注；参麦注射液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。 ③针灸：益气固脱法，针刺关元、内关、气海穴，或加电针剃激(电压6V，频率100次／分钟)。艾灸涌泉穴，每次10分钟。 ④其它疗法 耳针：肾上腺、皮质卜、肺，留针30分钟。 穴位注射：参附注射液0.5ml双侧内关穴注射 2.阴脱 神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 (1)证机概要：真阴枯竭，虚阳欲脱。 (2)治法：救阴固脱 (3)处理： ①方药：生脉散。药用人参、麦冬、五味子。 加减法：虚阳上浮而见潮热、心悸，加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳；口干咽燥，加石斛、花粉、玄参养阴生津；便秘加麻仁、玄叁、生地增液润肠。 ②中成药：参麦注射液l00ml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，参附注射液20ml静脉注射，10～20分钟后，用参附注射液100ml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注 ③针灸：救阴扶元。针刺关元、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次／分钟)。艾灸涌泉穴，每日1次，每次10分钟。 ④其它疗法 耳针：肾上腺、皮质下、肝、肾，留针30分钟。 穴位注射：参麦注射液0.5ml双侧内关穴注射 3.阳脱 突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 (1)证机概要：真阳欲脱。 (2)治法：回阳救逆。 (3)处理： ①方药：参附汤。药用人参、附子。 加减法：若汁脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎；心悸胸闷，加磁石、薤白；四肢逆冷，加桂枝、当归；气促加五味子、黄芪。 ②中成药：参附注射液20ml静脉注射，继用参附注射液，100ml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，参麦注射液100ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。 ③针灸：回阳救逆。针刺关元、内关、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压