9---住院单病种定额付费方案设计及应用--7页.ppt

* * * * * * * * * * 胃癌按医生分组情况 按医生分组 人 数 最低值 最高值 均 数 中位数 A 31 1.79 6.78 3.04 2.72 B 17 1.23 6.25 2.84 2.61 C 4 1.74 3.68 2.58 2.45 D 22 1.07 7.5 4.37 4.49 E 11 1.04 7.9 3.85 3.5 F 8 1.09 8.4 3.8 3.05 H 8 1.67 6.65 3.84 3.67 I 18 1.21 5.61 3.11 2.74 J 12 2.39 4.17 3.38 3.51 K 3 5.01 6.79 5.61 5.03 L 1 4.19 4.19 4.19 4.19 M 2 6.58 6.58 5.38 5.38 支付标准的确定 ——略高于项目补偿标准 监督管理 医疗技术质量： 短斤少两欠规范 医疗服务行为： 增加额外费用 规避单病种 技术准入 诊疗常规 （诊断标准诊疗规范转归标准） 执行率 监管力度 建立长效监管机制 1．完善单病种诊断、入院、出院标准以及诊疗原则。 2．实行首诊负责制。 3. 全过程的监管。 4. 事中、事后相结合的监控。 实行立体式的监管 1、监管的主体上多部门的协同作用。建立组织纪律监督、行业自身监督与社会公众监督相结合的三重监督机制。 2、采取日常的审核、不定期的抽查及信息统计资料的开发利用相结合。 实行合同式管理 1.严禁定点医院规避单病种管理； 2.严禁转嫁费用负担； 3.严禁简化诊疗规范； 4.首诊负责制，严禁推诿病人； 5.严处违规行为。 实行民主监督 1. 公示病种、定额、补助和自付标准。 2. 畅通投诉、举报渠道。 3. 扩大宣传，尽量授农民监督权力。 * 三、住院按病种付费的实施方案 * 实施方案是单病种付费改革的纲领性文件，对新制度的推行具有重要作用和意义。一份完整的实施方案，应包括以下部分： （一）概念、原则、主要目标 此部分需要明确改革的主要内容，目标和方案制定所遵循的基本原则。 （二）疾病分类和分组 此部分详细介绍疾病分类、分组的原则、办法和分组结果。 * （三）付费标准 此部分应明确费用标准测算的依据、数据来源、定期调整的原则，以及各病种具体的补偿、自付费方案。 （四）结算方式 此部分描述定点医疗机构与合管办之间的资金结算关系，明确预付比例、资金拨付程序等。 * （五）考核与激励 包括考核办法、考核结果应用、奖惩措施等（考核方案可另附）。 （六）进度安排 包括宣传发动明确试点范围、内容、时间。试点方案调整、扩大试点的计划与步骤等。 （七）相关规定 谢谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * 一、概念与主要类型 一、概念与主要类型 是指以单个病种为基本付费单元，通过筛选确定典型病种，在相同诊断和治愈标准下，按照测算的病种费用定额和实际住院人次，对医疗机构进行医药费用支付的付费方式。 特点: 注重费用控制，病种分类粗放，费用测算简单。 缺点：存在变异率高、纳入率低、医疗质量难以控制。 近年来，国内很多地方还开展了临床路径下的住院单病种定额付费、实行分组分类支付的住院单病种定额付费等多种方式的改革探索。 典型单病种定额付费—— 典型单病种定额付费是单病种定额付费的一种最基本方式，源于现行医疗机构补偿机制和以盈利为目的的院、科两级核算运行机制，通过付费方式的改革，转换医疗机构管理机制，以达到控制医疗费用不合理增长的目标。 临床路径下的住院单病种定额付费—— 临床路径下的住院单病种定额付费是指通过制定临床路径，按照路径测算费用，参考现行的收费水平，合理确定病种价格，完善对医疗机构补偿机制，并通过实施有效的临床路径管理不断优化临床诊疗路径。其特点是注重医疗机构临床诊疗技术的优化、提高，注重对医疗机构的合理补偿。 实行分组分类支付的住院单病种定额付费—— 实行分组分类支付的住院单病种定额付费是以临床路径实施为基础，以合同管理为手段，对病种医药费用实行分组分类支付的创新付费方式。其特点是以临床路径管理为基础，对同一病种下不同的患者实行分组管理，对其医药费用实行分类支付的创新付费方式。 * 二、住院按病种付费的设计 基线调查数据分析 筛选病种 费用测算 医疗机构 分级 确定病种和支付标准，入出院标准 监测评价分析 制定实施方案并实 施