肿瘤科常见急重症处理之大咯血汇总精选.docx

肿瘤科常见急重症处理之：大咯血一次咯血在 50 mL 以上或 24 小时内咯血大于 500 mL 者称为大咯血。大咯血 90% 以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血应与呕血相鉴别，主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。大咯血的治疗包括以下几个方面：常规处理1. 体位平卧位或略呈患侧卧位。患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。2. 饮食温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。3. 保持大便通畅大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。4. 解除患者紧张情绪鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。5. 祛痰剂或止咳药使用咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。6. 吸氧，保持呼吸道通畅止血药物的应用大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用 3～5 种药物1. 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物（1）垂体后叶素强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。应用方法：5～10 U 溶于 20～40 mL 葡萄糖注射液静脉推注，10～15 分钟完，续 10 U 于 250 mL 液体中以 2 U/h 维持。每日量控制在 30～50 U 以下。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用 3～6 天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持 10～30 分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。（2）普鲁卡因、酚妥拉明扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40～60 mg 溶于葡萄糖注射液 20～40 mL，10～15 分钟静脉推注，每日二次，或 300～500 mg 溶于 500 mL 葡萄糖注射液静脉点滴，每日 2 次。酚妥拉明：10～20 mg 加入 5% 葡萄糖 250～500mL 缓慢静滴，注意监测血压。禁忌症：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。（3）安络血、维生素 C、芦丁等降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。（4）肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。5 mg 地塞米松溶于葡萄糖注射液 20 mL 中静推，每日 46 次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。2. 作用于血小板和抗纤溶系统药物（1）酚磺乙胺（止血敏）增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过 3 g。静脉和肌肉注射均可。（2）立止血促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射 1 KU 每日 1-2 次一日剂量不超过 8 KU，3 天为 1 疗程。（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用 1 种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过 12 g，氨甲苯酸不超过 0.6 g，氨甲环酸不超过 1 g。（4）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素 K3）维生素 K 不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。有以下情况必须补充维生素 K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于 5～7 天。3. 其他药物（1）莨菪碱类阿托品、山莨菪碱（654-2），主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血。654-2 20-30 mg 加入 250-500 mL 注射液静脉点滴，每日一次。（2）云南白药中药。可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。亚冬眠疗法通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。方法：氢化麦角碱 0.3～0.6 mg、异丙嗪 25 mg、盐酸哌替啶50 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴。患者意识朦胧，可以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制在 90/60 mmHg 或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。纤维支气管镜的应用大咯血时有血凝快时暂不用纤维支气管镜。纤维支