小码学校特殊体质学生调查表.docVIP

西柳中心校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 小灵通 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 西柳中心校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 小灵通 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 西柳中心校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 小灵通 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 西柳中心校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 小灵通 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 西柳中心校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身