合理使用抗生素（修改稿）汇.pptVIP

抗生素的合理使用 东南大学中大医院呼吸内科 林 勇 何为抗菌药物的合理使用 明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和(或)控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。 抗菌药物的作用机制和细菌耐药性 抗菌药物的作用机制 干扰细菌细胞壁的合成 损伤细胞膜 影响细菌蛋白质的合成 抑制细菌核酸的合成 其它：抑制细菌叶酸的代谢、抑制结核环脂酸的合成 抗生素的作用机制 抗生素可分为 浓度依赖性 即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间。 时间依赖性 即抗菌药物浓度在MIC值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时间呈正相关。 浓度依赖性抗生素 原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。 氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 10～20倍，细菌在短时间内死亡。 包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑。 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 的时间，与血药峰浓度关系不大。 其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。 主要包括：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南） 介于时间、浓度依赖之间的药物 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。 抗生素后效应(PAE) 抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE， 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 PAE与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。 PAE产生机制 细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。 抗生素后促白细胞效应 指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。 抗生素序贯疗法 抗生素序贯疗法 是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。 给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。 主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。 抗生素序贯疗法 序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为2～3天，一般不超过5天； 序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异； 序贯疗法优点 明显降低治疗费用； 减少住院天数； 减少静脉注射的痛苦； 减少静脉注射并发症。 重锤猛击 下列情况不宜“逐级升级”用药： 严重感染； 全身情况差； 年龄大； 多种合并症。 宜选用疗效肯定药物： 泰能、马斯平、舒普深、特治星 万古霉素 临床应用抗菌药物的基本原则 及早确立感染性疾病的病原诊断 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应 按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药 选用适当的给药方案、剂量和疗程 严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征 强调综合性治疗的重要性，应全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。 抗菌药物联合疗法的适应症 病因未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 较长期用药细菌有产生耐药可能者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 抗菌药物在特殊情况下的应用 肝功能减退时的抗菌药物应用 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。 主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。 肾功能减退时抗菌药物的应用 维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排