A解读2010《中国高血压防治指南》.docVIP

解读2004《中国高血压防治指南》 上海市高血压研究所???? 张维忠 此次修订《中国高血压防治指南》（简称指南）涉及了以下几个关键问题：高血压的定义和分类问题???? 与１９９９年的指南相比，一个重要的区别是将正常血压确定为＜１２０／８０ ｍｍＨｇ（１９９９年指南为１３０／８５ ｍｍＨｇ）。这种改变的依据来自国内外心血管流行病学调查资料。国内的资料显示，当血压＞１１／７５ ｍｍＨｇ时，随着血压增加，心血管危险显著增加。虽然临床循证医学研究尚未涉及血压＜１４０／９０ ｍｍＨｇ人群，但大样本的流行病学研究可前瞻性预测未来事件。将正常血压定在１２０／８０ ｍｍＨｇ这个水平，并不是要求降压治疗一定要达到这个水平，指南确定的正常血压水平与降压治疗的目标目前还有一定距离。???? 指南修订本将正常血压和血压升高之间的“灰色”地带定为“正常高值”，处在这一血压范围相当于美国ＪＮＣ－７定义的高血压前期。没有命名为“高血压前期”是因为：高血压前期在学术上是否存在并未完全达成共识，从严格意义上来说，高血压是心血管病的危险因素，并不是一种疾病。血压高低本身仅仅是数量关系，并不是本质的区别。是否应该将血压降至正常数值，还需要更多的证据。尽管国内外的流行病学证据显示血压水平在１２０～１３０／８０～８９ ｍｍＨｇ之间的人群以后发生高血压的可能性明显增加，但这是血压自身的轨迹现象还是影响血压升高的病理生理有改变，目前还需要进一步寻找证据。另外，即使定为高血压前期，目前对临床降压治疗的指导意义也不大，对临床治疗并不产生很大的影响。因为在这一血压水平的患者，只需要进行生活方式干预，尚无药物治疗可获得益处的证据。但是对糖尿病或代谢综合征患者，它具有预示疾病进展和启动降压治疗的意义。???? 随着科学进步和社会发展，血压在正常高值者是否一定不需要降压治疗？这需要进行前瞻性临床试验。ＴＲＯＰＨＹ研究已进行了２年，采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）和安慰剂进行交叉干预，观察这一血压水平患者通过降压治疗能否减少心血管危险，或延缓血压升高进程。用前瞻发展的眼光看，对这一血压水平的人群进行降压治疗，可能有非常重要的意义。影响预后的因素???? 指南修订本增加了低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）和高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）、腹型肥胖（腰围），同时也保留了体质指数（ＢＭＩ）。专家们在进行广泛深入的讨论后认为，与腹型肥胖相比， ＢＭＩ较简便可行。腹型肥胖是指男性腰围＞８５ ｃｍ女性＞８０ ｃｍ然而中国南方与北方的人群体型差异较大，是否还需要进一步划分，有待更深入研究。 在指南中将两种指标均列入，是为了更严格地控制体重。???? 在预后因素中将Ｃ反应蛋白列入，是借鉴了欧洲２００３指南，反映目前学术研究水平。国内大部分医院可能尚无法准确检测Ｃ反应蛋白，在临床上是否考虑这一因素，可灵活掌握。???? 在影响预后因素中，除危险因素外，患者是否存在靶器官损害至关重要。指南修订本增加了超声检测颈动脉壁内膜中层增厚（ＩＭＴ≥０．９ ｍｍ）；修改了血清肌酐值：男性１．３～１．５ ｍｇ／ｄｌ女性１．２～１．４ ｍｇ／ｄｌ。增加了微量白蛋白尿（１９９９年指南中只有临床白蛋白尿）。心血管危险分层???? 这方面与美国的高血压防治指南（ＪＮＣ－７）有很大差别。在ＪＮＣ－７中，血压大于１４０／９０ ｍｍＨｇ就应该采用降压药物治疗。在我国如果也按照这个标准，一方面我国的卫生资源难以承受，另一方面，我们实施的是高危治疗策略，如果是无其他危险因素的１级高血压患者，其心血管危险相对较低，约２０％患者可能属于白大衣性高血压。???? 目前人们最关心的是基层医务人员能否掌握心血管危险分层，并将其应用于临床。这些年来，经过１９９９年高血压防治指南的推广普及和各种继续教育活动，基层医师已基本了解了心血管危险分层。新修订的指南仍然保留了心血管危险分层，并力求使其简明扼要易于掌握。这样做的目的是使高血压治疗更有针对性，同时这也符合我国国情。对高血压患者如果不进行危险分层，只要血压升高就用药物治疗，往往治疗有很大的盲目性。高血压的诊断???? 是否患高血压病，不能仅凭１次或２次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，需要动态地观察血压变化和总体水平。临床随访资料显示，某些偶然测量血压发现血压升高的人，在后来３～４年的随访过程中，血压并未升高。因此，目前世界各国对高血压的诊断标准或分级标准只定范围，而不具体规定测量次数。???? 对于血压测量，要注意测量遍数不能太少（仅测１遍可能过高地估计了病人的血压水平），也不能太多，建议测２遍，取其平均值。指南修订本特别提出，下述６种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为准：老年人（尤其是＞７０岁者）、妊娠妇女、儿童（＜１２岁）、严重贫