鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用2013.12.19.pptVIP

谢谢！ * * * * 临床路径与DRGs付费 临床路径 质量管理工具 更关注安全和效率 直接影响医师诊疗行为 以病种/路径为单位 过程管理 DRGs付费 付费制度 对质量和效率有间接影响 间接影响医师诊疗行为 以区域为单位 结果管理 * 病案首页 * 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 卫生部2011版住院病案首页中 新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项 病案首页项目设计原则 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 部分项目填写说明 出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码） 包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条） 主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明 其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断 部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 部分项目填写说明 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 部分项目填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 部分项目填写说明 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 部分项目填写说明 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无