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2型糖尿病发病机制 血糖为什么会出现异常? 血糖水平的恒定 糖 脂肪 氨基酸 肌肉 肝脏 脂肪组织 代谢协调的结果 胰岛素和胰高糖素是实现这一目的的主要激素 胰岛素发生了什么问题，出现血糖异常？ 是2型糖尿病发病基本要素 不同患者两者程度不同 同一患者在发病的不同阶 段两者程度也可能不同。 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 胰岛素降糖途径 促进肌肉，脂肪组织细胞膜转运葡萄糖进入细胞内 促进糖原合成，减少糖原分解 加快糖的有氧氧化 抑制肝内糖异生 抑制脂肪酶，减少脂肪动员，促进心，肝，肌肉利用葡萄糖 2型糖尿病发病机制 胰岛素分泌缺陷 正常人胰岛素分泌特点 基础胰岛素分泌 餐时大剂量分泌 是胰岛素治疗依据，模拟生理状态下胰岛素分泌 每隔8分钟左右以脉冲方式分泌胰岛素 正常人基础胰岛素分泌 两个峰时： 5:00-7:00 16:00-18:00 两个谷时： 11:00-14:00 23:00-2:00 诺和灵Ｎ 来得时 胰岛素泵 餐时大剂量分泌特点 第一时相分泌 第二时相分泌 两餐间胰岛素恢复基线水平 正常胰腺 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。 血浆 胰岛素 （?U/mL） 早餐 午餐 晚餐 0 25 50 75 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 28:00 小时 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996. 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快速分泌反应 第一时相减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足，分泌量正常或高于正常，但对高血糖而言仍不足 第二阶段：绝对不足分泌量低于正常 早期胰岛素分泌减退的后果包括：餐后高血糖、餐后高甘油三酯血症、餐后血游离脂肪酸得不到有效控制，以及餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加反应性低血糖。 胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷与血糖关系 血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 二者演变过程大致可分3期 早期： 由于存在胰岛素抵抗，使胰岛素介导下肌肉，脂肪，肝脏对葡萄糖的摄取，利用，储存能力下降，同时胰岛素对肝糖原输出抑制作用减弱，使肝糖输出增多，为纠正上述情况，B细胞代偿性分泌更多的胰岛素（高胰岛素血症），来维持血糖的正常。 胰岛素释放试验举例(张海龙) 检验结果 血糖mmol/L 结果 参考值 胰岛素mIU/L 结果 参考值 C肽ng/ml 结果 参考值 空 腹 餐后1小时 餐后2小时 餐后3小时 5.9 3.9-6.0 10.2 7.6-10.2 8.9 6.7-8.1 7.7 4.6-6.1 19.2 6.8-21.8 98.3 20.5-108.9 108.5 10.0-91.6 110.3 6.8-25.7 0.81-3.45 1.54-9.06 2.61-9.61 2.24-8.80 胰岛素增敏剂 生活方式干预 中期： 胰岛素抵抗进一步加重，虽存在高胰岛素血症，但此时胰岛素水平越高，胰岛素受体越不敏感，胰岛素抵抗越明显，形成恶性循环，对血糖的调节失去代偿，出现餐后高血糖，这时胰岛素第一时相分泌缺失或减弱，第二时相分泌高峰延迟，并维持较高浓度不能回到正常水平，使空腹血糖可维持在正常水平。 胰岛素释放试验举例（王益华） 检验结果 血糖mmol/L 结果 参考值 胰岛素mIU/L 结果 参考值 C肽ng/ml 结果 参考值 空 腹 餐后1小时 餐后2小时 餐后3小时 5.9 3.9-6.0 13.3 7.6-10.2 15.2 6.7-8.1 11.40 4.6-6.1 19.2 6.8-21.8 70.2 20.5-108.9 97.4 10.0-91.6 73.2 6.8-25.7 0.81-3.45 1.54-9.06 2.61-9.61 2.24-8.80 胰岛素增敏剂 促泌剂不用 阿卡波糖双胍类 后期： 由于持续高血糖刺激，促进高胰岛素进展，使胰岛素受体数目下降，亲和力进一步下降，加重胰岛素抵抗，并逐渐使胰岛素分泌下降，导致空腹高血糖，而高胰岛素血症也趋于消失，胰岛素水平甚至低于正常。 胰岛素释放试验举例（王义政） 检验结果 血糖mmol