胰腺损伤 推荐.pptVIP

胰腺的解剖 胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉，位于腹部前面，胰尾较细，伸向左上至脾门后下方。 胰腺的解剖 胰腺损伤的发病率 胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹，挫伤后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一。 单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。 胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。 胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤。 胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊。 美国创伤外科学会(AAST)分型 临床表现： 在出现严重胰腺损伤或主胰管破裂时，可出现上腹剧烈疼痛，放射至肩背部。 伴恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音减弱或消失。 因内出血和体液大量丢失而出现休克。 脐周皮肤变色。 临床特点： 诊断 原因是： 胰腺部位较深，前面有小网膜和胃覆盖，属于腹膜后脏器，很少考虑到胰腺损伤； 胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易被掩盖； 在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，症状和体征较轻微，少数待假性囊肿形成才被确诊。 CT检查 胰腺损伤的 CT征象 ＣＴ分型 　 １、出血水肿型（轻度单纯性胰腺损伤；胰腺包膜通常完整）ＣＴ表现为胰腺体积增大，胰腺实质密度不均匀 ，边界不清 ，胰周脂肪层模糊 ，胰周和腹腔看见积血。 ２、胰腺炎型 （ 胰腺挫裂伤导致胰管损伤；腺包膜失去正常的完整性）CT表现与常见的胆源性出血坏死型胰腺炎一致；出血时表现为高密度。 ３、横断型 外伤的强烈剪力作用导致胰腺直接断裂，另外创伤液外溢至胰腺间质 ，对胰腺进行自我消化 ，形成继发性断裂。 ４、假囊肿型 外溢的血液和胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围，引起炎性反应，形成纤维包膜。ＣT表现为边缘光滑的圆形或卵圆形均匀或不均匀低密度区。 ５、混合型　胰腺损伤可由早期的出血水肿型向胰腺炎型和假整肿型演变。 MRCP检查 ERCP检查 腹腔镜检查 剖腹探查 胰腺外伤的急诊处理 胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术。若伤情重，出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。 胰腺外伤的非手术治疗 目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤； 在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。 抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。 保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流； 疑有主胰管损伤,宜早日探查。 胰腺损伤的外科治疗原则 控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。 胰腺损伤的外科治疗 Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤 处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿, 若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。 Ⅲ型胰腺损伤 可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全, 在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。 Ⅳ型胰腺损伤 可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术, 若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合, 累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。 Ⅴ型胰腺损伤 根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。 胰腺损伤手术中应注意的问题 胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先迅速探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤