农民工医保讲座.pptVIP

绑定式医保知识讲座 社会保险险种项目 综合医保门诊 综合医保住院（含住院医保住院） 农民工医保门诊（含住院医保门诊） 农民工医保住院 工伤保险 生育医保 一、三保共性 农民工医保（劳务工医保） 住院医保 少儿医保 门诊一致、住院不一致 二、三保异点 农民工医保（劳务工医保），门诊+住院全绑 住院医保，仅门诊绑 少儿医保，仅门诊绑 门诊全部实行按人头包干8元，超支费用由医院承担，自负盈亏 由所在单位、个人选择绑定医院门诊（社保卡有信息提示“单位已授权个人绑定”） 三、三保就诊原则 首诊负责制 基本用药 基本技术 基本服务 基本收费 因病施治 合理用药 合理检查 合理治疗 按规定收费 无卡的患者，在缴纳制卡费用至领取社保卡期间： →有单位的医保，可持单位证明就医 →无单位的可凭身份证在医院收费窗口查询参保情况（8月已经关闭） →可凭身份证、社保电脑号到社保站打印缴费清单 不提倡三保挂账消费，尤其是劳保、住保（钻政策空子、工厂倒闭或迁移） 门诊医师医疗服务 .3 接诊医生→认真查验社保卡与就诊人是否相符 难以辨认的请持卡人出示身份证，以明确真实身份 拒绝为持他人社保卡的患者→提供社保医疗服务 所有社保处方单→填写姓名→社保卡电脑号或卡号 社会保险处方→加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号 深圳市社保医疗服务协议医师，建立信息库，每个季度申请 、变更→未申请、不偿付 门诊医师医疗服务 .3-1 未核验就诊患者社保卡→导致非本人社保卡发生社保记账（即冒卡记账）→造成社保基金损失的 （由社保检查时发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，医院仍要承担相应违约金） 委托他人代开药→医师要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本→核对被委托人的身份证原件→将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话 门诊绑定式医疗服务 .5 医院建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室、转诊诊室，以改善服务并确保医疗费用控制力度→ 有限的资源，无限的需求→ “保基本” 不得以控制费用为由不给患者必要的诊疗或该记账的让其自费诊疗、或医院医保办的规定要自费→签字备案 门诊绑定式医疗服务 绑定式医保门诊：在选定社康中心（医院本部）就医，因病情需要→转诊手续 14周岁以下的统筹式医保：选定市内二级及二级以下医院作为门诊就医的定点医院 当月19日前变更，并自变更的次月起在变更后的社康中心或定点医院门诊就医 个人绑定：被深圳市社保局授权个人绑定的人员→可自行到医院门诊填写申请表后→到门诊部一楼住院收费窗口、客服中心办理绑定 单位集体变更绑定：以单位为授权经办人的住院医保、农民工医保集体变更医院绑定工作→准备变更申请书表（内容包括法人代表签字，公章，联系电话等）→经办人身份证→单位委托证明书等→医保科办理绑定手续 批量个人绑定：市场部收集名单→医保科负责核对与绑定 门诊绑定式医疗服务 综合医保医疗服务 综合医保个人账户积累额达到4918元，超过部分 1）可支付已参加本市社保的家庭成员在医院就诊的基本医保、地补医保范围内的医疗费用（接诊医生应在单据上签注“家庭关联”字样）。 2）家庭成员关联后被授权使用人的个人账户余额必须为零或无个人账户（到非绑定医院除外*），就医时只刷本人的社保卡 3）可支付在医院就诊的基本医保和地补医保范围内的住院期间10%个人自付的医疗费用 注意用药 定点医疗机构为参保人用药时应遵守以下规定： 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药 不滥用辅助药 严格掌握药量，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量 处方书写不符合《处方管理办法》规定→西药/中成药处方五种/组/药品/张，中药7剂/周 诊断必须符合规范→不允许缩写、简写、英文、拉丁文、自编、通俗文字；诊断与用药不相符，处方无用法 检查单 农民工医保：查环查孕、人流术后的药物及诊疗、产后复查 其他保险的共性： 检查申请单，现病史内容简单，检查目的“协诊”，诊断缩写，潦草，过度诊疗行为多见→特别农民工医保、住院医保、少儿医保门诊绑定的消费部分 检查科室：按月装订整理当月各类检查申请单，按规定填写统计内容，按月装箱 记账待遇 统筹式医保、绑定式医保在选定深圳市社康中心（医院本部就医点）发生的门诊（含急诊）费用记账比例： 1、属于基本医保药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别按80%、60%的比例 2、属于基本医保目录内诊疗项目、医用材料的，支付90%，但最高支付金额不超过120元 3、因病情需要经绑定医院批准转诊定点的他院发生的门诊医疗费用，或因工外出或出差在非绑定医院发生的急诊抢救医疗费用，按90%报销 计算公式：药品80%或60% × 90% 诊疗项目90% ×