试验动物生产许可证年检申请表-河南科技厅.DOC

实验动物生产许可证年检申请表 （2017）年度 填报单位（法人单位公章）： 填报日期： 河南省科学技术厅 印制 单位名称 许可证编号 法定代表人 设施地点 邮政编码 联 系 人 适用范围 联系 电话 固定： 手机： 从 业 人 员 情 况 概况 现有从业人员总数： 名；其中，技术人员： 名；饲养人员： 名；其他人员： 名；参加过省级培训 名。 高级职称： 名；中级职称： 名；初级职称： 名；其他 名。 培训情况 培训次数 培训考核内容 参加人数 内部 外部 年度体检日期人数和结果 设 施 运 行 情 况 是否运行（选项后划√） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数（天） 维持费用（元） 年耗电量（KW） 环境自检次数 委托检测次数 动物检测次数 其中自检次数 生产设施面积 （m2） 屏障设施 普通设施 辅助设施 2017年仪器设备总值（万元） 若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况； 3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。 生 产 单 位 情 况 动物生产情况 动物名称及品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量 (只/年) 出售动物时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料生产 情况 饲料名称 级 别 生产量 （kg/年） 自用量 （kg/年） 销售量 （kg/年） 出售饲料时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 本年度引种情况 申请 部门 意见 申报材料内容是否属实（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 申请部门主管领导签字或盖章： 年 月 日 法人单位意见 （盖章） 年 月 日 年检 结论 表1 实验动物出售情况统计表 2016年 序号 动物名称及品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量 (只/年) 2017年 序号 动物名称及品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量 (只/年) 注：相同动物品系、相同动物等级合并填写。 表2 实验动物饲料出售情况统计表 2016年 序号 饲料名称 级 别 生产量 (kg/年) 自用量 (kg/年) 销售量 (kg/年) 2017年 序号 饲料名称 级 别 生产量 (kg/年) 自用量 (kg/年) 销售量 (kg/年) 注：相同饲料品种、相同饲料等级合并填写。 表3 实验动物饲料购入情况统计表 2016年 序号 饲料名称 级别 数量（kg） 饲料来源单位名称 2017年 序号 饲料名称 级别 数量（kg） 饲料来源单位名称 注：相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写。 表4 2017年实验动物生产许可证管理情况自查表 序号 自查内容 合格