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中山市社会医疗保险政策宣传 中山市社会医疗保险 中山市社会保险基金管理局 医疗保险定点机构管理科 二O一一年七月 内容提要 一、医疗保险简介 二、中山医疗保险情况 （一）参保与缴费 （二）就医与费用报销 （三）医保有关待遇 三、医保与医疗机构 一、社会医疗保险简介 社会医疗保险（一） 一、定义：是国家通过法律法规强制实施，通过单位、个人缴费，为补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。 二、特征：疾病补偿、非定额、全员参加、借次医疗服务方才能实现。 三、模式：政府式、社会式、储蓄式 以上模式均伴随有商业医疗保险 社会医疗保险（二） 四、与商业保险的区别： 1、性质——政府行为与商业行为 2、目的——不营利、保基本与追求利润、补偿 3、资金——三方负担与个人负担 4、政府责任——承担最终责任 两者是相互补充的关系，对经济较好的人可选择补偿待遇较高的商业保险，具体赔付注意不要与社保重叠。 社会医疗保险（三） 五、历史：1952开始公费、劳保医疗，一般按人头、企业工资及一定比例划拨到单位包干使用。问题一是资金来源无保证，二是医疗费增长过快，三是覆盖面不大，尤其是外资、个体企业未纳入。 六、现状及发展：92~98年探索医保改革及试点，1998年[国发44号]文明确要开展医保，基本原则是：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合。 参保范围不断扩大，现已扩展到城乡居民，人群分为：职工医保、居民医保、新农合、未参保。 社会医疗保险（四） 七、中山医保概况： 作为本省最早开展医保的7个城市之一 1999年3月—综合基本医疗保险 2000年9月---住院基本医疗保险 2003年9月---灵活就业人员参保办法 2006年7月---城乡居民住院基本医疗保险 2008年7月---城乡居民门诊基本医疗保险 2010年6月---“三个办法”---中山市基本医疗保险办法、 中山市补充医疗保险办法、中山市公务员补充医疗保险办法。 将现行综保与住保整合为一个险种二个层次。一个险种为基本医疗保险，同时也属第一层次，第二层次为补充医疗保险。 社会医疗保险（五） 八、管理运作： 1、管理机构：市劳动和社会保障局医疗工伤科、经办机构为基金局相关科室 2、具体是按“三个目录、二个定点、一个结算办法” 的模式做好医保服务管理工作，保障参保人的基本医疗和医保基金的收支平衡 3、兼离休、生育医疗费用报销 二、中山医疗保险情况 一、参保与缴费 中山医保险种分类 1、基本医疗保险（简称“基本”） 基本医疗保险作第一层次，不设医保个人账户，本市所有用人单位职工必须参加，鼓励本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生参加。 2、补充医疗保险（简称“补充”） 第二层次为补充医疗保险，建立医保个人账户，必须在参加基本医疗保险的基础上，可以单位或家庭户的形式自行选择全员参加。 公务员补充医疗保险相当于原公务员医疗补助，属第二层次的特殊情况。 社会保障卡 使用社会保障卡的注意事项 一、参保人就医时请向医生出示社会保障卡表明参保身份，凭卡在定点医药机构直接结算医疗费用，享受相应医保待遇。 二、门诊医疗费用先由医保个人账户支付，社会保障卡内个账余额用完后由个人现金支付，但仍须使用本卡结算。 三、住院时可凭社会保障卡或身份证办理入院登记手续，出院时只能凭社会保障卡结算住院费用； 四、参加补充医疗保险的，可定期或不定期将个人帐户资金圈入社会保障卡中，供医疗费用结算时使用。 五、如遗失社会保障卡，请及时拨打0760-12333或0760话挂失，再凭身份证到就近劳动保障分局补办。 参保缴费（一） 一、缴费时间 当月1～25日缴费，次月1日起享受医保待遇。 二、缴费方式 除用人单位职工退休可一次性、非本市户籍在校大中专学生按年缴费外，其他人员均按月缴费。 参保缴费（二） 三、缴费标准 上年度全市职工月平均工资为缴费工资(现按1630元)，缴费比例为 ①基本医疗保险为2.5%（单位2%，个人0.5%），本市户籍城乡居民和非本市户籍在校大中专学生1.5%、财政补贴1%。 ②补充医疗保险为10%（单位7%，个人3%），城乡居民和大中专学生10%； ③公务员补充医疗保险为18%（单位15%，个人3%）。 二、就医与结算 中山市医保定点医院 （一）市内：医院41；门诊部8、卫生站252家。 （三）市外：中大五院、江门市中心医院、五邑中医院、顺德桂洲医院4家