基本医疗保险二档原住院医疗保险.docVIP

基本医疗保险二档（原住院医疗保险） 参保人手册 一、 缴费标准 基本医疗保险二档参保人，其医疗保险总缴费标准为市上年度在岗职工平均工资每年9月当年9月至次年8月的费（ 3、参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按《深圳市社会医疗保险办法》规定应支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。 3、参保人在定点医疗机构就医发生的门诊输血费，由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。 4、社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付超过1000元以上的费用由参保人自付。。 （三）门诊大病待遇 1 、门诊大病待遇范围：参保人属于以下情形，向市社会保险机构委托的市属三级医院和专科医院申请大病认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医享受门诊大病待遇： （1）慢性肾功能衰竭门诊透析； （2）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药； （3）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗； （4）血友病门诊治再生障碍性贫血门诊治疗门诊治疗14周岁以下的市内以下医院作为门诊就医的定点医疗机构经结算医院同意， 3、参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡，参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。 （二）转诊 1、经原结算医院同意，参保人门诊就医可进行转诊，转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构。 2、参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医，接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构： （1）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类； （2）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； （3）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 2、参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理： （一）填写市外转诊申请表； （二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见； （三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。 转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。 参保人转往市外就诊后需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明 4、转诊后医疗费用处理 参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。 （三）备案人员的就医及医疗费用处理 1、本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。 2、本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。 3、在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。 4、办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用向市社保机构申请审核报销。 （四）申请报销时限 参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销，逾期不予报销。 （五）费用处理 参保人规定办理了转诊或备案的，其在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销；参保人未按规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按应支付标准的90%、70%支付；在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 五、社会保障卡的使用与管理 （一）有关社会保障卡遗失 参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按相关规定申请报销、补记账。 （二）社会保障卡使用异常的暂停记账 市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按规定报销暂停期间发生的医疗费用。 六、医疗保险补缴 （一）用人单位未按《深圳市社会医疗保险办法》规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内