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胆道镜的临床应用蚌埠医学院2001年3月第26卷:文章编号]1000—2200(2001)02—187—02胆道镜的临床应用刘会春 [美键词]内镜术;胆管疾病科手术 [中国图书资料分类法分类号】R730.49;R657.4[文献标识码】A纤维胆道镜(简称胆道镜)在胆道疾病的诊断,治疗方面均有其独到之处.我国于1979年开始应用于临床,目前已成为胆道外科不可缺少的诊治手段. 1胆道镜在胆道外科的应用 11术前胆道镜 11.1经皮经肝胆道镜(percutaneol~transhepatic cbaledochosmpy,PTCS)指先行PTCD,后逐步行窦道扩张,再置镜检查,治疗1974年在日本首先开展,张宝善教授在引进推广方面做出杰出贡献.一般认为其适应证包括:(1)诊断方面:①胆管狭窄的定性;②胆管充盈缺损的定性;③胆管畸形.(2)治疗方面:①胆管狭窄,膜状狭窄(长度lt;(I.2∞)——胆道镜直接扩张;管状狭窄(长度gt;O.5cm)——内瘘术,用扩张导管或气囊导管逐步扩张,每4周1次,至可容14～16 Fr内瘘管,一年后植查满意可拔管;②胆道晚期肿瘤,可选用镜下激光,局部放疗,化疔或内瘘术减轻黄疸;③胆管结石,可直接以网篮取石,较太结石经碎石后取出. PTCS可能出现的台并症有:(1)胆道出血:多因凝血机制异常,肝穿刺或扩张窦道所致,也可因取较大结石时损伤胆管引起;(2)胆漏或胆汁性腹膜炎,多因胆管穿刺或更换引流管过早或弓l流管脱落所致;(3)发热,多为一过眭,务必保持胆管引流通畅,必要时给予抗生素治疗;(4)心血管意外,多因伴心功能不全所致.因此,以下情况应视为禁忌证:(1)肝内胆管不扩张者;(2)凝血机制异常者;(3)心功能衰蝎者; (4)伴门脉高压症者; 1.1.2经口胆道镜通过较粗的十二指肠镜(母镜)的活检孔置入前视式胆总管镜(子镜或次镜),可实现经口胆道镜检查,治疗.常用的子母镜系统为OLympus可F-5.5子母镜系统,或称TJFM2o-CHFB:~_系统.检查前必须先做内镜下乳头括约肌切开,绝大多数直径小于lcm的胆总管结石可用网篮轻易取出,大结石需先碎石.约22%的患者由于结石嵌顿或无法套住结石,常规的机械碎石术不能奏教,此时可选用液电或激光碎石.文献报道_1J,经子镜液电碎石的成功率为 80%～100%,激光碎石成功率为79%～90%.Binmceller等报道【2]采用经口胆道镜下液电碎石和激光碎石治疗难治性收稿日期:19994}9-04作者单位蚌埠医学院附屑医院普外科,233004作者简升:刘台春(1964一).男,安徽舒城县人,副主任医师,副教授 187 ?综述?结石64例,碎石垒部成功,结石均可冲洗出或以取石网篮,取石更加易行,而IOC还有增加患者负担及污染腹腔的危险,故应控制使用.目前公认的适应证有:(1)术前胆道疾病诊断不明者;(2)术前与术中诊断不符,如术前诊断有2枚结石,而术中只取出1枚者;(3)胆囊造瘘取石者,易遗留胆囊管结石,应行1OC检查.而经内镜化学性胆囊切除术更为患者提供了又一种可供选择的治疗方法H一;(4)腹腔镜胆囊切除并胆总管切开取石时,可选用.对于肝内胆管多发结石患者,尽管有些学者不主张IOC取石,但对这些患者IOC的价值仍是不容忽视的.因为肝胆管结石台并肝胆管狭窄的比例可高达505%,如不用胆道镜,术者很难判断是否存在肝胆管狭窄,而IOC则可帮助明确胆管狭窄及结石的分布,数量【;并可协助取石,对膜状狭窄进行有敷扩张;还可指导术者选择正确的手术方法【.近年来.使用10C经胆囊管探查取石的方法屡见报道【8-101.均认为可弥补B超及徒手触摸的不足,既降低胆道胡性探查率,又避免遣蒲胆管结石.Lennet报道_1”的 1【l23例胆道镜检查中,1/3上是经胆囊管操作并获得成功的. l992年”来,笔者对近100例实施IOC检查,检出胆道术后胆总管胃窦瘘,胆肠吻台口狭窄伴左肝管结石,确诊壶腹部肿瘤,明确空肠桥袢梗阻的原因,帮助肝胆管取石及膜状狭窄的扩张,发现遗漏的结石,了解胆总管下端出口方位及形态,避免盲耳的器械探查,部分患者经胆囊管进镜行胆总管探查,取石,获得良好效果.因此,笔者认为,IOC的临床意义主要在于:(1)术中病变确诊:可区分炎症,血块,结石,肿物,可定位可活检,以指导术者选择正确合理的手术方法.IOC也是诊断硬化性胆管炎唯一准确的方法,并可引导置入金属支架治疗恶性胆道梗阻【J.(2)辟低残余结石发 188生率.外科手术的残石率约30%,IOC可使硅石率降至 09%～20%L6J.(3)协助了解胆管下端出口方位及形态,避免遗漏并存的胆道肿瘤及盲目的器械探查造成损伤l6J. IOC无特殊禁忌证和明显合并症,在有条件的单位应当推广使用 1.3术后胆道镜(postoperat