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多胎妊娠早期选择性减胎术3 例临床分析 随着促排卵药物和助孕技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率逐渐升高，尤其是三胎以上的多胎妊娠，增加了孕产期母儿并发症。临床上常对三胎以上的多胎妊娠行选择性减胎术，以降低母儿孕产期并发症及围产儿的病死率。济宁医学院附属医院生殖中心2003年7月～2004年5月共有三胎以上妊娠3 例，均实施了选择性减胎术。报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组3 例，年龄分别为26 岁、27 岁、29 岁，不孕年限分别为3 a、3 a、4 a，2 例多囊卵巢综合征排卵障碍采用克罗米芬(CC)促排卵妊娠，1 例因丈夫弱精症采用CC＋HMG(绝经期促性腺激素)促排卵行宫腔内人工授精妊娠。 1.2 减胎方法 均于孕7周确定胎心时行减胎术。术前常规检查血常规、血型及白带常规(滴虫、霉菌、清洁度)、凝血常规(PT、INI、APTT)；术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，以止痛镇静。术时排空膀胱，2％碘伏常规消毒外阴，用0.9％氯化钠彻底冲洗阴道并擦干；在阴道B超引导下，探测各胚囊在宫内的位置与大小，穿刺前再次确认孕囊内心管搏动情况，选择最易到达的孕囊，将穿刺针对准心管搏动处并使之在屏幕上穿刺线中央，用16G取卵针(法国CCD公司生产)经阴道侧后穹隆进针，对准予减胚胎经宫壁刺入胎芽心管搏动处，反复搅动至心管停跳，开动负压吸引装置抽吸胚胎组织全部或大部分，然后抽吸部分羊水，同时由助手检查试管内是否见组织物，再次检查心管搏动是否消失，确认无胎心搏动时退出穿刺针。减灭下一个胚胎时，不必拔出穿刺针，仅需转动探头改变针尖方向即可连续穿刺，重复上述步骤。 1.3 术后处理 要求患者术后卧床休息7 d，每日静脉滴注青霉素640万U，肌肉注射黄体酮20 mg，硫酸舒喘灵4.8 mg，每日3次，共用7 d。3 例均于术后隔日、7 d复查B超，了解所减胚胎是否又复跳，保留胚胎心芽的搏动情况。嘱患者出院1个月后来医院复查，并定期接受常规产前检查。 2 结 果 2.1减胎结果 术中3 例均无明显腹痛及阴道流血。术后隔日B超复查：3 例患者2 例一次减胎成功，保留二胎胎心搏动好，羊水透声好，所减胎囊内羊水混浊；1 例六胎妊娠者所减的4个孕囊中羊水均透声差，位于中间的1个胎囊胎心仍见缓慢跳动，向患者及家属说明妊娠囊多、手术操作难度较大等情况，征得患者的配合，再次行减胎术，减胎成功。术后7 d复查：所减孕囊未见心芽跳动；保留胚胎胎心搏动好，羊水透声好。 2.2 预后及随访 3 例患者术后1个月B超复查，双胎胎儿大小均符合停经月份，三胎者所减胎囊全部吸收，第1 例于妊娠36周因胎膜早破入住产科病房，急症剖宫产娩出龙凤胎，体重均为2500g，外观发育正常无畸形。第2 例三胎患者，现妊娠3个月，在随访中。六胎妊娠患者，所减胎囊未完全吸收；孕3个月余出现少许阴道流血(暗红色)，继续服用硫酸舒喘灵，肌肉注射黄体酮、HCG等保胎治疗，卧床休息15 d阴道流血停止；于停经18周B超检查所减胎囊完全吸收，双胎胎心搏动好，双顶径分别为4.1 cm、4.2 cm，四肢发育正常。现妊娠20周，在随访中。 3 讨 论 近年来促排卵技术在我国的普遍应用，确实为许多不孕不育患者带来确切的治疗效果，但同时又不可避免带来多胎妊娠的问题。体外受精胚胎移植(IVFET)中的多胎问题，可通过规范技术程序、减少移植胚胎的个数来避免。而对于排卵障碍性不孕应用促排卵药物时，严格掌握促排卵的应用指征，熟悉并谨慎使用超促排卵技术，在同一周期内控制1个～2个主导卵泡发育、排卵，从而减少多胎的发生。 多胎妊娠选择性减胎术作为多胎妊娠后的一种补救治疗措施，既可改善孕产期母儿预后，又可减轻不孕患者的经济负担及多胎带来的社会负担，其已为众多的生殖医学医生和患者所接受。在不孕症治疗及ART实施中，多胎妊娠的发生不可避免，关键是及早发现，并争取在孕7周左右确定胎心搏动后即施术。早孕期胚胎因孕龄小、胚胎组织少而易抽吸破坏，抽吸时间短，对留存胚胎的影响最小［1］。早期减胎不仅成功率高，副反应少，对患者及其家属所承受的精神压力、心理干扰也相对较小。本文例1患者子宫前位，所减胎囊贴近阴道探头，且位于宫颈处，手术时间仅用10 min。第3 例患者子宫后屈后倾位，贴近探头的胎囊位于宫底部，自阴道后穹隆进针，当针尖进入宫腔并进入所减胎囊搅动胎心时，子宫位置前移，使胎囊位置随之上移，造成操作困难，只得退出穿刺针，取出阴道探头，以手指伸入阴道将宫颈上抬，使子宫恢复后屈后倾位后，再次进针减胎，至手术结束仅用2 min。 【参考文献】 ［1］李志凌，林虹，肖婉芬，等.早孕期阴道B超引导下胚胎抽吸术的临床应用［J］.生殖与避孕，2003，23：248～249. 作者：孙秀芹作者单位：济宁医学院