儿科学教材2011_09小儿白血病.ppt

治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX； HD-MTX+鞘注MTX 个体化 根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100×109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。 具体方案 诱导缓解：VDLP ↓ 巩固治疗：CAT ↓ 早期强化： ↓ 维持 →加强 ↑ ↓ 强化←维持 小儿白血病 江门市中心医院儿科黄健瑜 一、前 言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。 发病率 小儿恶性肿瘤中，白血病发病率最高 约3-4/10万 急性占90% 男性＞女性 病因 尚未完全明了，可能与下列因素有关。 1．病毒感染 RNA病毒的逆转录病毒可引起人类T淋巴细胞白血病 2．物理和化学因素 电离辐射能引起白血病 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病 3．遗传素质 白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况 少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如21-三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形（Fanconi贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综合征）以及严重联合免疫缺陷病等。这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明显增高 单卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20％，比双卵孪生儿的发病率高12 倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。 白血病的预后 我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL 5年无病生存率已提高到80%～90%以上 国际上德国的BFM协作组、美国的ST Jude儿童医院均在90%以上 许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的 儿童白血病的治愈率比成人高 免疫学分型 应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分T、B二大系列。 T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：约占小儿ALL的10%～15%。具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD8和TdT（末端脱氧核糖核酸转换酶）阳性 B系急性淋巴细胞白血病(B-ALL)：约占小儿ALL的80%～90%。此型又分为3种亚型： ①早期前B细胞型(early Pre B-ALL)：HLA-DR、CD79a、CD19和（或）CyCD22（细胞质CD22）阳性；SmIg、CyIg阴性 ②前B细胞型(Pre B-ALL)：CyIg阳性，SmIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。 ③成熟B细胞型(B-ALL)：SmIg阳性，CyIg阴性；其他B系标记及HLA-DR阳性。 伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。 免疫学检查 细胞遗传学分型 主要有： ①染色体数目异常，如 ≤45条的低二倍体 ≥47条的高二倍体 ②染色体核型异常：如 12号和21号染色体易位，即t （12；21）/AMLITEL（ETV6-CBFA2）融合基因 9号和22号染色体易位，即t（9；22）/BCR-ABL融合基因 t（4；11）/MLL-AF4融合基因等 细胞遗传学检查 分子生物学检查 t(9;22)形成的BCR/ABL融合基因 临床表现 各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。 1．起病 大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。 2．发热 多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。 3．贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。 临床表现 4．出血 以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是： ①骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足 ②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足 ③感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加 ④并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。 临床表现 5．白血病细胞浸润引起的症状和体征 （1）肝、脾、淋巴结肿大