全科讨论病例-宋振兴 知识介绍.ppt

呼吸与危重症医学科病例讨论 呼吸二病区 2011.10.13 * 病例简介 姓名：宋振兴 性别：男 年龄：23岁 民族：汉族 入院时间：2011-8-24 病床号：B1237-1 * 主诉 手术前体格检查发现胸腔积液。 * 现病史（1） 患者于今年7月17日，在当地医院行“疝气”手术，术前检查拍胸片发现双侧大量胸腔积液 无发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰。 7月18日和7月24日先后行左、右侧胸腔穿刺并留置引流管，引流液为血性乳状液体。 于当地医院给予头孢类抗生素静点10余日治疗，症状未见好转。 * 既往史 既往史：患者从事医疗器械（床）销售工作3年，偶有体力劳动，否认外伤史。既往体健，今年6月中旬曾生吃过贝类海鲜。无吸烟史。久居河北衡水。无家族疾病史。 辅助检查 7月25日胸部CT报告：两侧胸腔积液，心包积液，腹水，脾内多发低密度灶，两侧多发肋骨及胸椎骨质破坏，腹膜后结节。 腹股沟B超：双侧腹股沟混合性包块，腹股沟疝？ 肝胆胰脾双肾超声：脾大，脾脏多发囊性回声。 PPD阴性，心电图正常。 8月12日转入北京胸科医院 血气分析，无异常； 尿分析示白细胞计数、上皮细胞计数、管型计数均升高，细菌计数略增高，余大致正常；便常规检查正常，潜血阴性；生化检查示：总蛋白51.8g/l， 生化：白蛋白33.5 g/l，球蛋白18.3 g/l，乳酸脱氢酶130u/l，肝、肾功能正常，血糖正常，电解质正常，血脂：总胆固醇3.04mmol/l, 甘油三酯正常； 心肌酶正常； CRP 33.16mg/； 凝血功能正常。 D二聚体0.6ml/L（正常0-0.3）。 乙肝、丙肝阴性。HIV、TP阴性。 肿瘤标记物：血癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原、细胞角质蛋白阴性。 8月15日行胸水超声检查示：双侧胸腔均见大量积液，继续通过留置的引流管引流， 胸水检查：未见细菌，未见菌丝，培养未见细菌生长； 胸水化验癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原均阴性，细胞角质蛋白7.96ng/ml（正常0-6）； 胸水ACE正常； 胸水常规：脓性，李凡他试验阳性，细胞计数 6万，白细胞1400，单核56%，多核35%； 左右胸水涂片未见癌瘤细胞； 胸水集菌法查抗酸杆菌：阴性。 8月15日出院，在家休养。 为进一步行胸腔镜检查建议来我院，于8月24日入我院。 入院查体 入院查体：精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。 辅助检查 常规检查： 血常规：（2011-8-25）WBC 6.52*109/L,NE% 85%,LY% 6.3%.RBC、PLT正常； 白细胞手工计数：（2011-9-9）中性杆状核细胞1%，中性分叶核细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%，异型淋巴细胞2%； 尿常规正常；大便常规正常，潜血阴性。 胸水化验 常规：（2011-8-26）外观 桔红色，比重 量少，李凡他试验+，细胞总数102195 /ul，白细胞数2195/ul，分类单个核细胞36%，分类多个核细胞64%； 普通细菌涂片及染色（真菌）（8-29）：未见真菌孢子及假丝； 普通细菌涂片及染色（细菌）：未见细菌； 抗酸染色：抗酸染色阴性； 血细胞中见大量中性粒细胞、较多间皮细胞，部分间皮细胞增生。 胸水涂片中可见间皮细胞和淋巴细胞 胸腔镜手术记录 8月26日行左侧内科胸腔镜探查，见胸腔内无明显粘连带形成，可见大量咖啡样浑浊胸腔积液，共引流3100毫升，膈胸膜见大量白色斑片样病灶，其间看溃疡改变，并血性物覆盖，脏层胸膜充血。 （壁层胸膜+膈胸膜）（8-26）：间皮细胞增生，可见纤维素样坏死物，考虑为脓肿形成。TB染色（-）。免疫组化：IHC：-1:Desmin(+)，EA(-), CEA(-), MC(-), D240(+), Calretinin(-), CK(+)。组化染色： IHC:-1,-2：CD138、CD38、CD78a，Lambda、Kappa极少量（+），Ki67＜3%。结合免疫组化染色，未见浆细胞骨髓瘤浸润。 第8、9、12胸椎，第5腰椎骨质病变（呈显像稀疏区）。 上腹部CT示脾内及胸腰椎多发囊性病变，胰腺萎缩；腹腔内多发囊性包裹性影；双侧胸腔积液，左下肺不张。 *