连续性血液净化在ICU的应用讲解课件.pptx

连续性血液净化在ICU中的应用陈妙莲采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施CRRT特点内容血液净化的原理血液净化的基本模式血液净化的治疗指征血液净化的临床实施血液净化的监测血滤机常见报警与处理一、血液净化的原理原理血液净化清除物质原理：弥散：血液透析、腹膜透析对流：CVVH吸附：血液灌流弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用IHD和CVVH的比较项目IHDCBP溶质清除原理以弥散为主以对流为主膜的通透性低高清除中、大分子的炎症介质不能能氮质血症的控制周期性，不稳定持续、稳定、彻底水、盐电解质的控制周期性，不稳定持续、稳定血流动力学的稳定性可出现低血压好失衡综合征不排除无营养补充难易中空纤维吸附：利用膜通过化学和物理相互作用清除中、大分子溶质。结论CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）主要利用对流原理，清除水分同时清除毒素，在滤器前（前置换）或滤器后（后置换）补充与正常人血液的PH值、渗透压、电解质浓度相近的置换液，更接近生理肾小球滤过-重吸收功能。CVVH不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳定。二、血液净化的基本模式CRRT基本技术SCU/SCUF 缓慢连续超滤CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过CVVH＆HVHF入路回路置换液滤出液CVVHD入路透析液 回路HFS 滤过液+透析液CVVHDF入路透析液 回路置换液HFS 滤过液200各种CRRT比较三、血液净化的治疗指征适应证致病物质的清除维护机体内环境稳定恢复免疫稳态重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）内环境容量严重代谢性酸中毒PH＜7.1氮质血症BUN＞30mmol/L高钾血症K ＞6.5mmol/L或血钾快速上升严重的钠离子紊乱Na ＞160mmol/L或＜115mmol/L少尿（尿量＜200ml/12h）或无尿（尿量＜ 50ml/12h）临床上有明显的器官水肿（肺水肿）有肺水肿或ARDS危险，但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）疑似存在与尿毒症相关及疾病（如心包炎、脑病、神经病、肌病等）ARF合并血流动力学不稳定、合并脑水肿需清除大量液体负荷时、对重症ARF进行营养支持治疗但存在容量负荷和氮负荷时。慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全CBP治疗指征：血流动力学不稳定合并感染或其他疾患时，治疗中可能存在液体过度负荷CBP方式：CVVHSCUF脓毒症和感染性休克CBP已成为目前治疗重度脓毒症、感染性休克和MODS的重要手段。CBP对脓毒症的作用机制：对炎症介质的作用对机体免疫功能的影响对血流动力学的影响对氧代谢的影响对内环境和营养支持的影响脓毒症和感染性休克CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质，应尽早进行，连续72小时CBP方案；上海瑞金医院提倡：早期短时 起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上，当P≤90次/min，R ≤20次/min，应终止CBP。脓毒症和感染性休克CBP剂量：肾脏替代治疗剂量：1400-2400ml/h（20-35ml/Kg*h）脓毒症治疗剂量：＞3000ml/h（42.8ml/Kg*h）重症急性胰腺炎CBP治疗机制：清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶和毒素纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持正常体温和内稳态改善机体免疫系统功能营养支持治疗改善SIRS和MODS症状重症急性胰腺炎CBP开始时机： 普遍认为起病72小时以内就应行血液净化治疗。临床实践中，如果患者一旦出现发热、呼吸急促、血氧饱和度降低、血压下降、心率加快、明显腹胀、精神症状等，就应行血液净化治疗。非肾脏病的适应证急性呼吸窘迫综合征ARDS挤压综合征乳酸性酸中毒严重水、电解质及酸碱失衡药物和毒物中毒肝功能不全四、血液净化的临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理血管通路的建立与维护5.4.2: 按下列优先顺序置管 Not Graded: 1st choice: 右侧颈内静脉（16F）; 2nd choice: 股静脉(20F); 3rd choice: 左侧颈内静脉(20F); Last choice: 锁骨下静脉.1、颈内静脉： 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2、股静脉：