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关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究 　　摘 要:文章结合石油企业医疗保险实际,有针对性地提出了加强对定点医疗机构、参保单位及人员监督的具体措施。对于确保医疗保险基金的安全、合理使用,保障参保职工的根本利益,以及企业和谐稳定发展具有一定的意义。 　　关键词:加大医疗保险稽核力度 方式和措施 研究 　　中图分类号:F840.684 文献标识码:A 　　文章编号:1004-4914(2010)08-245-02 　　 　　一、加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性 　　中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工家属。中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广,政策完善,医疗监督手段健全,社会保障程度高著称。经过多年的不断探索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升。与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是异地就医过程中,冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生。这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保人员的利益,而且直接威胁到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐稳定。 　　(一)定点医疗机构管理中存在的主要问题 　　医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象。一是不履行校验医疗保险证件(卡)职责,纵容冒名检查、冒名住院,将非参保人员的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付。二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将不符合住院条件的参保人员收住入院,为熟人办理挂床住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院。三是不执行基本医疗保险医疗服务项目和用药规定,乱收费、滥用自费药。四??病例记载不清楚、不完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定。五是过度医疗,非诊疗需要进行检查、治疗,一次住院重复检查、治疗。六是违反收费规定,擅自提高收费标准,分解收费项目,造成基本医疗保险基金损失。七是开大处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品、生活用品、保健用品等违反基本医疗保险规定的行为。 　　(二)参保人员存在的问题 　　部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金,想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医、购药。二是伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊。三是将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付。四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖。五是弄虚作假,伪造涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等。 　　(三)参保单位存在的问题 　　1.不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费。 　　2.未经批准、擅自迟缴、停缴基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实。 　　3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失。 　　二、医疗保险稽核的方式和措施 　　为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运行,必须在日常督促检查、管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改进稽核方式,针对本地定点医疗机构、异地就医、医保机构内部三个方面,分别通过医疗保险管理科、稽核科、财务科三条主线,采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴→费用发生→费用审批→费用支付全过程全方位展开稽核工作。 　　(一)征缴稽核 　　对参保单位应不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育。三是加强宣传教育。个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度。这就需要加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到账,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。 　　(二)支付稽核 　　1.本地费用稽核。由于每