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关于加强工伤保险基金支出管理的思考 　　工伤保险覆盖城乡各类企业和有雇工的个体工商户、机关事业单位,是覆盖面最大、覆盖人数最多的一种社会保险。工伤保险工作领域宽,社会作用和社会影响大,不但涉及工伤补偿,还要做好工伤预防和工伤康复等工作。但工伤保险起步较晚,2004年实行的《工伤保险条例》,将工伤保险制度作为一种法规层面的独立制度,实现体系化、规范化管理。行业企业按照属地管理原则参加工伤保险,执行国家和企业所在地的工伤保险政策。沈阳铁路局工伤保险属地缴费参保是从2006年12月起步的,随着工伤保险制度改革不断深入,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,堵住工伤保险基金的流失漏洞,加强工伤保险基金支出和工伤保险缴费的统筹兼顾,让有限的工伤保险基金最大限度地发挥其保障作用,是我们面临的一项长期而艰巨的工作。 　　 　　一、工伤保险基金的筹集 　　根据《工伤保险条例》和《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路企业参加工伤保险有关问题的通知》,铁路运输企业以铁路局或铁路办事处为单位集中参加所在地市级统筹地区的工伤保险。工伤保险基金筹集原则是以支定收,收支平衡。沈阳铁路局工伤保险基金按照国家、各铁路办事处所在地市和铁路局的有关规定筹集,以企业工资总额作为缴费基数,实行差别和浮动费率。即工伤保险费根据行业发生事故及职业病的风险类别、频率制定费率,并且由用人单位缴纳,职工个人不缴费。工伤保险经办机构根据用人单位上一轮工伤保险费的使用、工伤发生率等情况,在劳动部规定的行业费率范围内对费率进行浮动。 　　二、工伤保险基金支出在运行过程中存在的问题 　　现阶段工伤保险待遇支出主要包括:工伤医疗费,生活护理补助费,伤残补助金,伤残津贴,辅助器具配置费,遗属抚恤金,丧葬补助金,一次性工亡补助等费用支出。从发展趋势分析,应包括康复性治疗费、事故预防监察费用和储备金等 。工伤保险基金支付的方式,一是工伤医疗费,康复性治疗费等的支付,由医疗机构与社会保险经办机构结算。二是伤残补助金,伤残津贴,遗属抚恤金等,由社会保险经办机构直接发放给工伤职工或委托银行、邮局、社区进行社会化管理。 　　1. 定点医疗机构管理体制不完善,产生工伤医疗不合理支出 　　工伤医疗实行定点医疗机构管理,相关部门制定了考核细则以及结算办法,尽可能规范工伤医疗费用支出行为,但是在实际工作中仍存在工伤医疗费支出不合理的问题。 　　由于医疗机构追求的是利润最大化,因此在传统的卫生医疗体制下,医疗机构普遍养成了“以药养医”、“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行,但医疗机构靠药品和检查收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。一些定点医疗机构为了增加收入,采取分解住院、降低入院标准、用药档次偏高、用药量偏大、用药时间偏长、部分药物可用可不用、就医资格作假(即冒名顶替)、住院床位作假(即挂床住院)、诊断升级、增加检查项目、票据处方作假、医疗明细医疗文书作假等手段,这些问题的存在都会导致住院费用的增加,大量增加了工伤保险基金的不合理支出。 　　2.工伤预防和工伤康复缺失,工伤基金结余过大 　　工伤保险在维护职工权利方面发挥了较大作用,但暴露出工伤补偿与工伤预防和工伤康复相结合机制以及基金管理制度还不健全的问题,有些地区基金结余很大。据有关资料反映,工伤保险基金现已有几百亿的累积结余。有这么多结余,而没有动起来,这就有问题了。《工伤保险条例》,法规只是确认了工伤保险具有工伤预防和工伤康复功能,但如何体现工伤预防功能从而“促进工伤预防”,实际上没有具体和明确的表达,尤其是对工伤保险的预防和工伤康复费用没有明确规定,实质上难以促进工伤预防和安全生产。一些地方政府已经就相关问题在进行探讨实践,但由于工伤保险方面法律不健全,资金短缺,正在进行试点的城市对未来工伤补偿机制的走向产生了困惑。沈阳铁路局工伤保险缴费大于待遇支出,有部分结余,要加大事故预防和工伤康复费用等基金支出和建立储备金制度,而不能仅仅用降低缴费比率的方法减少结余,消弱工伤保险的保障作用。 　　 　　三、加强工伤保险基金的措施 　　1.加强定点医疗机构内部管理,建立竞争的准入机制 　　在工伤医疗服务行为中,医院和医生处于主导地位,需进一步强化、细化协议管理,量化指标,明确双方的权利和义务,不断规范医疗服务行为,不断提高服务质量;医院要严格执行工伤保险政策,认真履行与工伤保险经办机构签订的服务协议;医院要加强医务人员的业务知识和工伤保险相关政策的学习,杜绝工伤医疗费用的不合理支出,医疗机构与工伤保险经办机构应建立诚信等级制度和“警示”制度,对违反工伤保险政策的医院采取通报、限期整改等措施。我局已建立了工伤定点医疗机构的竞争准入机制和退出机制,按服务协议和有关政策对医疗机构进行监督,才能增强医疗机